鲁达 来源：冰点周刊bingdianweekly 中青报·中青网记者/张均斌 孙庆玲
2月17日晚11点左右，赴武汉支援的上海华山医院麻醉科医生罗猛强（左一）与“插管敢死队”同事冯昌等人完成一例插管。受访人供图
医生们清楚，一位新冠肺炎患者最危险的地方是口腔：口腔张开时，带有病毒的高浓度气溶胶会从气道喷涌而出。为呼吸困难者实施气管插管术的医生此时首当其冲，成为离险境最近的人。二三十厘米的距离，最大范围的暴露。
在武汉各大医院里，为插管组成的医生团队被称为“插管敢死队”。这份工作需要如临大敌的谨慎，也需要一点视死如归的勇气。武汉市第一医院的一位“敢死队员”、麻醉科医生王加芳说，他得知医院要成立“插管敢死队”时，紧张得一晚上没有睡好。
他很清楚风险：即便N95口罩过滤了95%的病毒，只要被病毒趁虚而入，剩下的5%就相当于100%。
在新冠肺炎诊疗中，气管插管是感染风险最高的一类操作。如果病人在此过程中发生呛咳，风险将明显增高——人类在餐桌上打一个喷嚏时，口腔飞沫就像疾驰的动车组列车，速度可达每小时177公里。
气管插管是每一位临床医生读大学时的必修课，但这次，医生们面临的患者数量前所未有。王加芳的同事刘宇锋说，他很久没这么紧张了。操作时他手心会冒汗，甚至会微微颤抖，“像回到了初学插管时的样子”。他从医19年，为一万多个病人插过管，几乎每天都有。报名成为“敢死队员”，他对这熟悉操作感到“心里打鼓”。
早期气管插管能够提高抢救的成功率
麻醉科医生手中，插管是一门日积月累熟能生巧的基本技能，日常每个动作几乎都是下意识的行为：给病人注射麻醉药品，打开口腔，伸进喉镜，喉镜会照出一片小小的阴影区，那是一个直径七八毫米的小洞，被称为声门，两条声带在声门两侧，透明软管往声带之间探去，不怎么费力，就能滑入呼吸道。
内径7毫米、长度26厘米，这样一根透明软管接通氧气后，就是溺水者的一根救命稻草。如果患者是儿童，尺寸会更小一些，以便通过更窄的部位。
早期气管插管能够提高抢救的成功率。国家卫生健康委员会2月4日发布的第五版诊疗指南，新增了及时进行气管插管的内容。到武汉支援的国家应急医疗队成员、上海华山医院麻醉科医生罗猛强说，新冠肺炎危重症患者突出表现为呼吸衰竭伴顽固性低氧血症，往往必须依靠气管插管才能保住最后一线生机。国家卫健委的诊疗指南提倡“插管关口前移”，就是为了降低危重症患者病死率。
武汉市第一医院“插管敢死队”几位医生。受访人供图
2月12日，武汉市第一医院被确定为新冠肺炎定点医院，开始接收危重症患者。医院决定组建一支团队专门负责插管，24小时待命。17名麻醉科医生报了名。
他们面对的都是新冠肺炎危重症患者，年龄大都在50岁到80岁之间，脑梗、高血压、糖尿病等基础性疾病及合并症众多。再加上受病毒折磨，病人的心肺功能已经受损，插管中的一个轻微刺激都可能导致病人加剧衰竭。
刘宇锋说，这种需要气管插管的病人一般是“重症之中的重症”，有些人见到时意识都已模糊。给他们插管，随时有可能导致他们血压下降过快，甚至心跳骤停。他用“搏一线生机”来描述自己的工作。
根据中国疾控中心对截至2月11日4万多个确诊病例的研究，新冠肺炎总体病死率为2.3％。确诊病例中，危重症患者占5％，但这类患者的病死率为49％。
为了这一线生机，武汉市第一医院麻醉科特意编写了一份“插管流程”。医院专家组每天都会筛查一遍患者，将可能需要插管的患者的资料发给“敢死队员”，让他们提前了解。
第一次值班前一晚，刘宇锋和搭档模拟演练到到夜里10点左右。他们对着流程，把所有仪器都熟悉了一遍，一一清点了插管用具和药品，把能想到的突发情况也想了一遍。他们需要万无一失。
2月16日，他们完成了全院第一例新冠肺炎患者气管插管的抢救工作，所幸，整个过程“一气呵成”。脱了防护服，刘宇锋深深吸了口气，在团队微信群里报了喜，这时候他才意识到，后背已经湿了一大片。
在这些病房里，呼吸至关重要
每次走进病房，王加芳就有股“窒息感”。有的病人躺着一动不动，呼吸频率升到了每分钟三四十次，看着极为难受；有人会死死地按着供氧面罩，拼命配合呼吸机，每一口氧气都要充分利用。
“越看自己也越气闷，又担心病毒不知道会从哪里会钻进来，心里确实压力很大。”王加芳说。
平时，医院对插管医生的要求是接到任务，5分钟内必须赶到。现在，时间被放宽到30分钟，多出的25分钟是给医生穿戴各种防护装备用的。
插管医生的装备。受访人供图
作为离患者口腔最近的人，插管医生采取了医护人员最高级别的防护。除了防护服、隔离衣、护目镜、口罩，武汉市第一医院唯一一套正压防护头套给了“插管敢死队”，谁负责插管就给谁用。由于内外气压差，病毒几乎不可能进入正压头罩内。头罩还外接了一套新风系统，保证医生呼吸顺畅的同时，也避免护目镜起雾影响视线。
“病人是等不起的，我们也想尽办法，尽量让我们的整个流程快一点。我们快一分钟，病人就多一份希望。”王加芳参与编写了医院的插管流程，他参考了多家医院的做法，把能压缩的时间都压缩了，但防护这块，不敢有丝毫马虎。
从进入病房开始，王加芳就会在心里计算时间。他很不喜欢身上这些防护装备，身体被防护服裹着，妨碍进行精细的插管操作。想抢时间，全靠集中精力和手上功夫。
为了节省时间，他们会把药品放在触手可及之处，都已提前配好并吸入了注射器，随时可以注入病人体内。
罗猛强说，气管插管时通常需要镇静剂，让病人入睡，然后使用一种高危的肌肉松弛药，以避免患者出现呛咳，但这也会使抢救的时间窗缩窄。所以，气管插管某种程度上有“黄金1分钟”一说，这1分钟无论对挽救生命还是医生自身安全都十分关键。
另一个说法是“黄金90秒”——从注射麻醉药开始到插完管，控制在90秒之内，否则就可能导致病人缺氧而死。
“其实核心操作的黄金时间其实只有30秒。气道多开放一秒，患者及医护人员就多一秒的危险。所以能10秒内完成，我们绝不会拖到20秒。”罗猛强说。
他说，每插完一次管，自己会紧张到心率从每分钟七八十次升至一百三四十次，体能消耗巨大。
插管时，医生们最大的担心是病人可能心跳骤停
肌肉松弛药的作用是抑制呼吸，用药后只要一分钟左右，患者就会无法自主呼吸。这些医生平时插管不常用到，给新冠肺炎患者使用主要是为了改善插管条件，减少病人发生呛咳的几率，便于在最短时间内一次成功。
注射肌肉松弛药是让王加芳最紧张的环节，病人自主呼吸被抑制后，全靠身体里的储氧支撑，新冠肺炎患者由于心肺功能受损叠加身体状况不佳，储氧只有常人的三分之一左右。“用药后，他们的血压心率波动会比常人大得多，特别是一些敏感的人，甚至你一推药，心脏就有停跳的风险。”
插管时，王加芳需要时刻注意病床边的心电监护仪，用药半分钟左右，监护仪就会显示变化。“它的声音是种警示，血氧饱和度越低，监护仪发出的声音越低沉。”王加芳能接受病人的血氧饱和度在20%之内浮动，如果波动超过30%，不用等到一分钟，他也随时准备插管。
他怕听见监护仪低沉的报警音，有些病人推完药后，血氧饱和度一直往下降，心率却快速上涨，如果不及时干预，心脏很快就会“熄火”。
药物起效后，留给插管医生的时间最多只剩30秒了，可口腔内还有麻烦在等着他们。新冠肺炎患者口腔内都有痰液，尤其是重症患者，痰液多而粘稠。刘宇锋遇到过一位患者，痰液粘稠到拿吸痰器吸，费了好大劲。
“痰液会堵住气管，如果这时候把导管插进去的话，痰液堵在气管里面排不出来，也会引起病人的窒息。”那一次，留给刘宇锋插管的时间只有五六秒钟，插进导管的那一刻，他感觉全身都快虚脱了。
新冠病毒是个“狡猾”的敌人
罗猛强介绍，传统呼吸衰竭的患者往往会伴随有明显的呼吸窘迫等症状，但一些新冠肺炎患者有突然加速但临床表现相对“沉默”的倾向。部分病情平稳的患者，血氧饱和度会断崖式下降，成为危重症患者。
因此，他认为，对患者进行严密监测尤为重要，接受氧气治疗的患者，哪怕是去吃饭、去洗手间等非常短暂的时间都不应间断。
罗猛强现在是武汉同济医院光谷院区“插管先锋队”队员。他所在的上海华山医院接管了武汉同济医院光谷院区重症监护病房。重症监护病房集中了最危重患者，接受气管插管的患者高达80%-90%。
让他和同事们感到“欢欣鼓舞”的是，有的患者在插管后，经过积极治疗，身体明显好转，后来顺利拔除了那根管子，康复机会由渺茫转为光明。
“在这个最危险而关键的时刻由麻醉医师来执行气管插管的任务是责无旁贷的。”罗猛强说，“一想到自己的专业所长能够在患者生命中艰难时刻帮他们度过难关，便觉得义不容辞了，我想这也是自己作为一位医务工作者的初心。”
有一次，武汉同济医院麻醉医生王楠为一名患者插管，大约过了十几分钟，她发现患者心率突然从每分钟110次降至30多次，而且有继续下降的趋势。她没多想，上去就给病人进行胸外心脏按压。按压2分钟后，随着急救药物起效，患者心率逐渐恢复正常。这一举动看似寻常，在高浓度病毒的空间中可以算是“危险动作”，动作幅度太大、太快都易造成防护服破损，但她说：“当时情况紧急，我只是想着不能让病人的心跳停了。”
武汉市第一医院麻醉医生戚忠说，和病人的性命相比，“自己有可能被感染”这件事就显得不那么重要了。他说，自己还年轻，就算不幸被感染，牺牲的概率也比较小，但“我这根管插进去，他可能就挺过来了”，这么算，为病人搏一搏还是“值”。
戚忠第一天值班，就经历了一起意外。一位60多岁的病人插管40多分钟后，突然发生呛咳，软管脱落了。等他再次穿戴完防护装备，急急赶到病房时，眼前的场景让他又感动又后怕：管床医生一直拖着呼吸机的面罩帮助病人呼吸，“手都已经僵硬了还在坚持”。那位医生只有普通防护装备，“不像我们有面屏还有正压头套，徒手操作那个，感染的风险是极高的。”戚忠赶紧接过了管床医生的活，让他去消毒清洗。
他说，这个病人能救回来得多谢管床医生。当时，抑制呼吸的药品没有代谢完，病人肺功能原本就较差，自主呼吸很弱，如果没人在旁边供氧，几分钟内就会死去。
事后，戚忠每次回忆此事，都会心跳加速。
插管医生带来“救命稻草”
一位新冠肺炎病人需要插管时，情况大同小异：病房里原本十分平静，可以辨别出病人微弱的呼吸声混杂着仪器的电流声，直到“嘟嘟嘟”的报警声响起，随后是匆忙的脚步。插管医生带来“救命稻草”。
戚忠一直觉得，这些病人“大限不该到”，只要在病人肺功能最差的时候帮一把，把血氧饱和度控制住，病人自身免疫系统扛过来，他们就能留在人世间。
“我们仅仅是为他保留住了生存下去的希望，后续还有更多的治疗等待着他们。”罗猛强说，他们只是开了个头。
刘宇锋医生。受访人供图
刘宇锋希望自己经手的每个病人都能挺过来，看着病人的嘴唇从青紫变成红润，他心里会轻松些。
他原本有充分的理由待在家里。他妻子是武汉协和医院医生，一直在前线，没有回家。他需要照顾每晚“哭着醒来喊妈妈”的两个学龄前孩子。同事也劝他别急着报名参加“插管敢死队”。作出决定后，他没敢告诉父母，给妻子打了电话。他记得，两个人在电话里沉默了一会儿，互相说了句“保重”。
刘宇锋想的是，“总得有人上的，哪个家里没老没小？”他没有想过妻子会不会赞同——“她不会的，我也懂她。”
武汉的气温正在回升，春天到了。等到疫情解除，他希望能陪家人出去踏青、放放风筝。而现在，他无暇他顾，说起“想帮小孩换张尿布都换不了”时会皱起眉头。他抽空会跟家人视频聊天，也因此知道，5岁的大女儿从幼儿园老师那里听说医生是了不起的职业后，画了一幅画，想送给家里的医生。
这对夫妻在电话里约定：“尽早把战役打完，我们一起回家。”
34岁的武汉市中心医院医生李文亮去世，对一线医护人员影响很大。“他是我们同行，又这么年轻，我们原来以为这个病对年轻人是不致命的。”王加芳说，“你想都是在一线工作的，不知道下一个感染的是谁呀。”
但他还是加入了这群离病毒最近的人当中——“病人在等，先救人，其它的之后再考虑吧。”