鲁达 脏器功能不全及PS≥2分患者
本文作者：陈盛阳（深圳市罗湖区人民医院药学部临床药师）
高文斌（深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科）
恶性肿瘤患者实施免疫治疗（ICIs）的时候，除了要关注肿瘤治疗的疗效以外，还要注意免疫制剂导致的不良反应（irAEs）以及患者对于治疗措施的耐受性。应该说，如果没有ICIs安全性、耐受性的保障，再高的治疗疗效也没有任何价值。尤其是对于那些免疫制剂的毒副作用直接与机体器官功能障碍相互重叠、一致的时候，irAEs的发生率会更高甚至于危及患者的生命，临床诊疗中则更加需要给予重视。
在诸多的临床应用、临床研究和临床试验中，机体主要脏器功能不全或者是体能状况评分（PS）评分≥2分患者多数情况会被排除在外，与之相关的临床数据也不是完整。主要脏器功能不全及PS评分≥2分的患者，易于发生各种irAEs。如，免疫相关性肺炎的发生率虽然较低（＜5%），而且在合并基础肺部疾病的老年患者中具有良好的安全性。但是，对于合并有肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病的患者来说，则是免疫相关性肺炎的高危人群。对于此部分患者，治疗前就需要对患者实施严密的体力评价、肺功能、血气等指标的评估，轻度反应和功能障碍的患者可考虑接受免疫治疗。
免疫相关的心血管AEs虽然比较少见，但是其潜在的死亡风险却高达35%，包括冠状动脉疾病、心力衰竭、心肌炎、房颤和心包疾病。对于合并与之相同、相似的心脏基础疾病的患者治疗中则需要谨慎实施。免疫相关的糖尿病也是如此，多见于爆发性1型糖尿病的发生，因此，对于糖尿病患者实施ICIs则需要注意血糖监测。轻中度肝肾功能不全、受损的患者对于免疫制剂的影响不大，而重度患者的研究数据有限。目前已有的研究数据并未提示患者的肝肾功能有恶化的表现，正因为如此，初次实施免疫治疗前实施全面评估肝肾功能，密切监测肝功能、肌酐清除率变化。对于重度功能不全的患者则不建议接受免疫治疗。
如此说来，机体主要组织、器官的功能障碍不是免疫治疗的绝对禁忌症，轻中度、器官功能稳定的患者也是免疫治疗的潜在人群。临床医师应谨慎权衡疗效获益和治疗风险，做到治疗前全面评估及充分知情、治疗中密切监测、出现irAEs时及时处理。对于特殊患者建议联合多学科进行个性化处理。
体能状况评分（PS）可以很好的评价肿瘤患者的体能状态，对于PS评分为0-1分的患者，ICIs应用安全而且可以耐受。对于PS≥2分的患者则需要综合、周密的评价。
在体能状况评分（PS）≥2分患者中，通常为老年人，或者伴有其他合并症或者器官功能障碍等，具有着高度的异质性和复杂性。尤其是对于PS=2分患者或许是ICIs治疗中潜在的获益人群，临床研究中显示，PS=2分的患者治疗相关不良事件（TRAEs）并未见明显升高，且整体生活质量和躯体症状得到了显著改善，如此的治疗效果也优于传统的化疗。如此情况下，对肿瘤患者实施分层研究、治疗可能更加具有意义，如对于PD-L1表达越高，临床获益可能就越大，这样也可以对治疗获益提供机会，改善患者的PS状态。
较为遗憾的是，目前尚无高级别的循证医学证据支持这些临床特殊患者的诊疗。但是，有一点是明确的，对于PS≥3分者，临床上不建议推荐给予ICIs治疗。