鲁达 3月3日凌晨，我院综合ICU接诊了一位不同寻常的患者叶名（化名）。他和家人乘坐救护车历经了8个小时的长途跋涉，不远万里从河南来到北京，为了一个目的：脱离呼吸机，拔除气管插管。
叶名的整个病程其实并不复杂，基础病为肾衰竭尿毒症期，1个月前因为咳痰喘收入河南某医院，影像学显示右上肺、右下肺和左下肺均存在实变，因为持续的低氧血症，医生为他进行了气管插管。病原学发现是细菌合并真菌感染，经过抗生素治疗，患者感染指标逐渐好转，终于在入院10日后脱机拔管成功。然而，不幸的是患者仅仅在脱机拔管一天后再次出现喘憋、低氧症状，无创呼吸机辅助呼吸效果差。无奈之下，当地医院再次给予患者气管插管。
患者慕名转到我院综合ICU，转入时神志清楚，可遵嘱，呼吸机配合良好，血压心率氧饱和度均稳定，可一旦呼吸机调为自主呼吸模式，患者呼吸频率，潮气量均明显变差，无法脱离呼吸机。转入我科时，患者持续带管状态已经12天，如果持续插管状态，最严重的并发症包括气管食管瘘和呼吸机相关性肺炎，无论发生任何一种并发症，都将对患者造成致命的威胁。留给综合ICU的时间不多了，脱机拔管迫在眉睫。
重症医学科晁彦公主任带领团队，对该患者进行了仔细评估，脱机困难的原因集中在三个方面：1.患者神经肌肉力量方面；2.感染源发病方面；3.循环及液体管理方面。针对神经肌肉力量方面，通过床旁超声技术评估患者膈肌运动和膈肌变异率情况，综合呼吸力学，考虑患者存在呼吸肌疲劳，给予患者合适的镇静镇痛及间断的呼吸功能锻炼，使得患者呼吸肌逐渐恢复；针对原发病方面，多次留取病原学，明确了患者存在阴性杆菌、阳性球菌及真菌混合感染，根据药敏调整抗生素，患者感染指标逐渐好转；针对循环及液体容量方面，综合ICU团队每日必做的事情就是床旁实时超声检测，检测频率几乎每4-6小时一次，经过严密评估，患者心脏功能差，突出表现为舒张功能方面。同时，患者存在容量过负荷状态，表现为左心舒张末容积增加和肺水肿。因此，从患者入科之后，每日都在中心静脉压、心输出量和血压心率的严密监测下给予负平衡。
终于，在3月8日成功脱机拔管，拔管后患者生命体征平稳，逐渐开始功能恢复。目前，由护士每日陪同行床旁功能锻炼，恢复良好，愿患者早日康复。
作 者：综合ICU 韩佳琪
摄 影：综合ICU 韩佳琪
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