luda 彭派新闻记者何丽萍实习卢金阳
权威医学杂志《新英格兰医学杂志》 (NEJM)最近在接种mRNA疫苗后报告了2例心肌炎，其中1人死亡。之前报告的mRNA疫苗接种后发生心肌炎都是通过无创影像学和常规实验室检查确定的。这次除了战术手段外，心内膜心肌活检和尸检的组织病理学发现也有所增加。
上述报告是在美国华盛顿大学医学院以《新冠mRNA疫苗接种后的心肌炎》(Myocarditis After Covid-19 MRNA Vaccination)为题编写的。患者1接种辉瑞的mRNA后发生心肌炎，接受治疗后出院。患者2接种莫德纳(Moderna)的mRNA疫苗后发生心肌炎，诊疗3天后心源性休克死亡。
心肌炎是心脏肌肉炎，主要由病毒感染引起，常见的感染包括冠状病毒和病毒、腺病毒、肠道病毒、A型B型流感等。疫苗接种和心肌炎之间的相关性此前在天花疫苗接种中有观察记录，但流感疫苗和心肌炎病例大多无法确定因果关系。
组织病理学发现他们的心肌出现炎症性浸润，主要由T细胞和巨噬细胞组成。t细胞是一组功能不同的异质性淋巴细胞，可以产生特异性免疫反应，即细胞性免疫。巨噬细胞是天然免疫系统特殊的，生存时间长，有吞噬细胞，与中性细胞一起是感染的第一反应者。
报告显示，患者1是45岁女性，接种前没有新冠感染的早期症状，在接种辉瑞的BNT162b2(第一)后10天出现了呼吸困难和眩晕。
患者1的鼻咽拭子病毒检查结果显示，新冠、A型、B型流感、肠道病毒和腺病毒均为阴性。PCR检查和血清学检查没有显示出感染小病毒、肠道病毒、人类免疫缺陷病毒或新型新冠病毒的证据。
在接受诊疗时，患者一审超速心电图检测到ST段抑郁症，在侧出血中最为明显。肌钙蛋白I水平为6.14 ng/mL(基准范围为0 ~ 0.30)。经胸超声心动图显示，有严重的整体左心室收缩功能障碍(射血分数为15% ~ 20%)。左心室大小正常，右心导管检查显示右、左充电压升高，用Fick方法测量的心脏指数为每平方米1.66升/分钟。冠状动脉造影显示没有闭合性冠状动脉疾病。心内膜心肌活检样本显示炎症性浸润，主要由T细胞和巨噬细胞组成，并混合有嗜酸细胞、B细胞和肠细胞。
患者1接受了定性肌力支持、静脉利尿剂、甲基强的松龙(每天1克，连续3天)，最后接受了指导的心力衰竭药物治疗(赖诺普利、螺内酯、琥珀酸美托洛尔)。看病7天后，她的死穴分数为60%，出院回家了。
患者2为42岁男性，接种Moderna的mRNA-1273疫苗(第二剂)两周内发生呼吸困难和胸痛。他也没有新冠感染的早期症状，新型新冠病毒核酸症状也呈阴性。他有心动过速和发烧，心电图显示扩散性ST段上升。经胸超声心动图显示整体双心室功能障碍(射血分数15%)，心室大小正常，左心室肥大。冠状动脉造影显示没有冠状动脉疾病。患者发生心源性休克，在诊疗3天后死亡。尸检显示有双心室心肌炎。实践报告观察到与巨噬细胞、T细胞、嗜酸细胞和B细胞混合的炎症渗透。这个发现和患者1的发现相似。
这两个组织学中确诊的急性心肌炎成人病例均发生在接种mRNA疫苗后两周内，研究者表示，由于组织样本中没有进行病毒基因组或自身抗体检测，因此无法明确确认直接因果关系。研究者表示，但是通过PCR检查或血清学检查也没有发现其他原因。
心肌炎是一种罕见的疾病，还不知道其基础发病率，其发病率因季节、地理和年龄而异。8月份，美国政府机关安全监测系统显示，在12至39岁的人口中，每百万人就有12.6例心脏炎症者。CDC和FDA今年5月发表的研究表明，美国心肌炎发病率评估为0.001%-0.01%。
接种MRNA新冠疫苗是否有心肌炎危险，目前还没有明确的结论。部分患者接种后出现心肌炎症状，但目前的研究不能明确表明是疫苗接种引起的。尽管如此，最近几个月发表的研究仍对接种mRNA新冠疫苗存在的心肌炎危险提出警告。
权威医学杂志《美国医学会心脏病学杂志》(JAMA CARDIOLOGY)6月发表的研究表明，2021年1月至4月，美国军事卫生系统共接种了280万剂新冠疫苗，其中23人在接种后4天内被诊断患有心肌炎。7人接种了辉瑞mRNA疫苗，16人接种了莫德纳mRNA疫苗。患者的中位年龄是25岁。检查结果显示，23名患者均无新型新冠病毒感染。
研究人员在这项调查中表示，接种两种mRNA疫苗后发生的心肌炎男性军人总人数很少，但一般来说，美国的心肌炎很少，因此在接种新冠疫苗4天内患心肌炎的人的比例仍然比研究预期的要高得多。
6月杜克大学组长的研究也显示出接种mRNA新冠疫苗。
与急性心肌炎之间存在关联的可能。该研究在2021年2月1日至4月30日期间确定了7名患有急性心肌炎的患者，其中4名患者心肌炎发生在新冠疫苗接种后的5天内。3名患者为23至36岁的年轻男性，1名为70岁的女性。其中两人接种辉瑞疫苗，两人接种莫德纳疫苗。检测结果排除了感染新冠病毒及其他呼吸道病毒的可能性。研究者认为4例病例出现的急性心肌炎可能为mRNA新冠疫苗接种相关的罕见不良反应。8月在《儿科》（PEDIARTICS）杂志发表的研究报告了7例急性心肌炎的男性青少年病例。7例患者年龄在14至19岁间，均于2021年4月和5月接种疫苗。他们在接种第二剂辉瑞疫苗后4天内发生急性心肌炎。7名患者中6位经抗体检测结果呈阴性。幸运的是，患者均在住院4天内出院，没有病危情况发生。通过鼻咽拭子、血清PCR检测以及传染性血清学对患者呼吸道病原体的检测结果均为阴性，且患者均不符合儿童多系统炎症(MIS-C)的标准。这使研究者推断接种疫苗与急性心肌炎之间存在相关性。研究者也指出，报告病例收集的方式是同事间个人交流汇总而非系统监视系统识别，研究无法排除替代性病因。此外，患者心肌炎的病理生理学也很难确定。
2020年12月2日，医药巨头辉瑞公司与德国生物技术公司BioNTech合作生产的mRNA疫苗，成为美国首个获准用于紧急用途的新冠疫苗；曾创下了生物科技IPO规模最大纪录的美国Moderna公司的新冠mRNA疫苗也随后获批。 值得一提的是，在“中心法则”提出后超过60年的时间里，相比于DNA和蛋白质，RNA在医药领域较为黯淡。新冠全球大流行催生的mRNA疫苗则将这一领域推向了前所未有的高潮。
责任编辑：李跃群
校对：刘威