鲁达 本期GIST月评检索了来自Pubmed 2018.10.24-2018.11.23的GIST相关文献，剔除仅发表摘要与非英文论文，共21篇，其中中国学者GIST文献9篇。本期月评重量级文献主要推荐为：辅助治疗5年的单臂前瞻性II期临床研究PERSIST-5全文正式发表！
本期文献检索得到了来自诺华医学部李倩女士，并由范雯霏女士与北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科刘丹博士协助文字排版，特表感谢。
《新闻热点》
本期月评之前，笔者觉得对近日一篇绝对热点新闻非常有必要向患者和家属朋友进行说明，因为包括笔者在内的很多同事在前日都收到了大量的亲戚朋友的咨询，都在问同一个问题“这篇文章说的是真的吗？”哪篇文章？就是号称治愈率70%的抗癌神药，来自旧金山湾区华人资讯的文章——“重大突破！昨日美国FDA正式上市广谱抗癌药，治愈率高达70%”。该文一些夸大的描述严重误导了患者，甚至有些患者要放弃正规的治疗，希望去美国购买这个神药！因此，笔者觉得非常有必要借助本篇月评进行阐述。
首先，这是一个非常好的药物-Larotrectinib，特异性针对NTRK基因融合的实体瘤治疗，可获得超过70%的有效率，里面也的确包括胃肠间质瘤，在实体瘤药物治疗领域，这是非常高的疗效了，但需要澄清的是：
1）有效率不是治愈率，本文内容中全部使用有效率这个词，但到了标题中，却使用了治愈率这个词，我有点怀疑作者有蓄意偷换概念的意图，这可是治病的药物，不是食物或保健品，这种概念的偷换要害死人的！
2）有效率指的是肿瘤缩小的概率，而疗效评价的另一个关键指标是这种有效能持续多长时间？目前由于随访时间不足，Larotrectinib能维持多长时间的疗效尚无最终的数字！
3）NTRK基因融合的发生率有多高？很低，目前整体检测的人群还不足，现有的数据中，其发生率可能仅在1%-3%的肿瘤人群中！
4）要相信专业的医务人员，对于最新的医学资讯与药物进展，医生一定比患者早知道，有好的治疗方法，医生会第一时间推荐给您！最后，对于拜耳公司对于该新闻第一时间的声明与澄清，笔者深表赞叹！
GIST重量级
1、5年伊马替尼辅助治疗中高危原发性胃肠道间质瘤的疗效和耐受性:PERSIST-5临床试验
Raut CP, Espat N, Maki RG, et al. Division of Surgical Oncology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts. JAMA Oncology. 2018:e184060.
IF: 20.871
重要性: 与接受1年治疗的患者相比，3年伊马替尼辅助治疗与高风险原发性胃肠道间质瘤（GIST）患者的复发率降低和并且总体生存率提高。对于更久的术后辅助治疗，其疗效仍然充满争议。
目的: 探讨原发性GIST的接受伊马替尼治疗辅助治疗五年是否可耐受并且有效。
设计，背景以及受试者：这项前瞻性，单臂，2期临床试验（[PERSIST-5）纳入了于全美21个中心接受了完全切除且为中度或高复发风险的原发性GIST成年患者。中度或高复发风险定义为任何部位≥2 cm的原发性GIST且核分裂数大于5/50HPF，非胃GIST≥5cm。 数据收集自2009-8-5至2016-12-20。
干预：伊马替尼，每日400毫克，口服5年或直至因进展或不耐受而停止治疗。
主要结局指标： 主要终点是无复发生存期（RFS）， 次要终点是总生存期。
结果：在91名入组患者中，48名（53％）为男性，中位年龄为60岁（范围30-90岁）。 中位肿瘤大小为6.5厘米（范围，2.3-30.0厘米）。 中位治疗时间为55.1个月（范围0.5-60.6个月）; 46名患者（51％）完成了5年的伊马替尼治疗。 估计5年RFS为90％（95％CI，80％-95％），总生存率为95％（95％CI，86％-99％）。 7名患者出现复发：1名患者在接受伊马替尼（ PDGFRA D842V突变）时复发并死亡; 6例在停止伊马替尼治疗后出现疾病复发。 另外两例死亡与治疗或肿瘤进展无关。 45名患者（49％）提前停止治疗，其中10例患者自主选择（21％），15例副反应（16％）或11例其他原因（12％）。 所有91例患者均出现至少1类不良反应，17例（19％）出现3级或4级不良反应。
结论：在本次试验中，对于接受5年伊马替尼治疗的术后的原发性GIST患者，伊马替尼敏感患者在治疗期间均未复发。对于疾病复发的患者，复发多为在停止伊马替尼治疗后2年内。 大约一半的患者提前停止治疗，最常见的原因是患者自主选择，因此强调了密切临床监测对于适当风险患者继续伊马替尼治疗的重要性。
简评：
张波 教授
四川大学华西医院胃肠外科
早在2017年ASCO大会上，Raut教授便公布了PERSIST-5这项重磅研究的结果，今年11月全文终于在万众期待中发表了，作为目前辅助治疗时间最长的一个研究，结果再次证实了伊马替尼神奇的疗效， JAMA Oncology发表也证明了这项研究的价值和意义。
总的来讲，本研究中接受5年辅助治疗患者的5年RFS为90%，5年OS为95%，研究认为5年辅助治疗对于IM敏感患者安全有效，研究结果对指导临床实践有一定参考价值。然而，这项临床研究也存在一些不足，首先，退出研究的患者较多，45例（49％）提前终止了治疗，说明国外临床试验也面临着患者依从性的问题，作为单臂II期临床研究，例数少，无对照组，很难得出与三年辅助治疗对比的确切结论；其次，中高度复发风险患者，定义为任何部位直径≥2 cm且核分裂数大于5/50HPF，非胃GIST≥5cm，对于部分复发风险相对较小的患者，是否需要接受如此长时间的辅助治疗仍然存疑，纳入这类患者，也会提高研究的RFS和OS。再次，该研究在设计之初纳入了对IM不敏感的的D842V-, RAF-, PI3K-,等患者，感觉辅助治疗的入组标准放的有点宽泛。最后，对于外显子9突变患者，在本研究中也接受了400mg辅助治疗，对于该类患者800mg辅助治疗能否获益仍然未知。
目前欧洲已开展的对高危患者辅助治疗的SSGXXII研究，国内5年辅助治疗和3年辅助治疗比较的FAITH研究，两项研究均值得期待。
龙在江湖
1、GIST中信号通路之间的交互调控
Cross regulation of signaling pathways in gastrointestinal stromal tumor.
Qi Y, Zhao WD, Wang ZG, et al.
Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Anhui, China
Oncology Le;16:6770-6776.Doi: 10.3892
IF:1.664
作者旨在间质瘤细胞GIST-H1中探索Shh、PI3K与MAPK信号通路之间的关系，运用各信号通路的激活剂、抑制剂或联合用药，检测了细胞中各信号通路中关键分子的表达，以此判断信号通路激活或抑制情况，并对用药后细胞凋亡及增值情况进行了初步检测。
简评
高静 研究员
北京肿瘤医院消化肿瘤内科
不建议读者阅读类似的文章，费时费力，几乎无借鉴之处，甚至还会误导。文章的题目很大，感觉像一篇综述，其实内容非常空洞。实验设计、文章撰写及各种标注就不容多说了，参考文献共10篇，除了一篇是2016年的，其它9篇都是2012年以前的，文章中western结果重复太多，笔者不便于定性。
2、ShRNA介导的BMI-1基因沉默抑制GIST细胞端粒酶活性并诱导细胞凋亡
ShRNA-mediated BMI-1 gene silencing inhibits gastrointestinal stromal tumor cell telomerase activity and enhances apoptosis
Wang X, Wu K, Xiao L, et al.
Department of General Surgery, Chongqing General Hospital (Zhongshan Branch), Chongqing, PR China
Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 2018; 34:606-615. doi: 10.1016
IF:1.288
作者在GIST细胞GIST882中探索了BMI-1基因对细胞端粒酶活性及细胞生长能力的影响，发现运用shRNA方法下调BMI-1表达后，细胞增殖能力下降，细胞周期阻滞于GI期，细胞凋亡比例增加，并且端粒酶活性也下降。此外，59例组织标本中检测发现，BMI-1在肿瘤组织中表达水平显著高于临近正常组织，且BMI-1表达与GIST的恶性度呈正相关。
基于笔者点评的本期两篇文章，再次证实了笔者的观点，文章真的不要只看影响因子（当然大家公认的老牌杂志除外），要做科研，科研诚信必须放第一位。单看该文章发表杂志的影响因子（1.288）比刚点评完的文章发表杂志影响因子（1.664）低，但该文章从各方面均合情合理，虽然文章还有很多有待深入完善的地方，譬如多个细胞验证，各种现象背后的机制探索等。
3、原发性阑尾间质瘤的临床病理特征和预后分析
Clinicopathological characteristics and prog-nosis of primary appendiceal stromal tumors
Zhang B, Zheng GL, Zhu HT, et al.
China Medical University, No.77 Puhe Road, Shenbei New District, Shenyang, 110013.
Liaoning Province, People's Republic of China. Department of Gastric Surgery, Cancer Hospital of China Medical University, Liaoning Cancer Hospital & Institute, No.44 Xiaoheyan Road, Dadong District, Shenyang, 110042, Liaoning Province, People's Republic of China.
World J Surg Oncol. 2018 Nov 16;16(1):225. Doi: 10.1186/ s12957-018-1524-1.
IF: 1.792
背景：胃肠道间质瘤（GIST）占所有胃肠道肿瘤的1%以下。GIST的生物学行为从良性到恶性不等。GIST常见于胃（55.6%）和小肠（31.8%），但很少见于结直肠（6%）和其他部位（5.5%）。目前，已发表的关于原发性阑尾间质瘤（PAST）的文章绝大多数是个别病例的病例报道。
方法：本研究中的PAST病例来自于已发表的文献回顾（23例）和作者所在的医院（1例）。本研究分析并总结了PAST的大体类型与临床病理因素的关系，还对PAST和GIST的相关危险因素和生存预后进行了分析。
结果：将24例PAST与本院254例GIST进行比较，结果显示，两组间质瘤在肿瘤大小（P<0.001）、组织学类型（P=0.013）、CD34表达（P<0.001）、DOG-1表达（P<0.001）等方面均有显著差异。将11例PAST和227例GIST的无病生存率（DFS）进行比较，结果显示，两组的3年DFS（P=0.894）和5年DFS（P=0.846）均无显著差异。多因素分析显示，肿瘤黏膜溃疡、肿瘤大小和NIH危险度分级是PAST和GIST 3年DFS和5年DFS的独立预后因素。
结论：在本研究中，阑尾和胃部的GIST患者的生存没有显著差异，这可能与样本量小和随访记录不全有关。我们认为PAST的预后可能比胃部GIST好，但仍需要进一步的研究来证实。
简评
孙燕 教授
天津肿瘤医院病理科
PAST发病率极低，目前以个别病例的病例报道为主。该文总结了以往文献中的23例及该中心的1例PAST，显示PAST多为实性肿物，组织学类型以梭形细胞为主，极低危和低危（按照改良的NIH危险度评估标准）占一半以上，填补了目前没有PAST临床病理特征和预后因素分析相关报道的空白。另外，作者比较了文献中及本中心共24例PAST与本中心254例GIST的临床病理特征，并对有随访记录的部分病例进行了生存预后分析，但因为样本量小、样本来源差异较大等因素，所得的结果和结论有待进一步研究证实。
4、腹腔镜和内镜手术治疗相对较小的胃肠道间质瘤的疗效比较
Comparison of treatment outcomes between laparoscopic and endoscopic surgeries for relatively small gastric gastrointestinal stromal tumors
Liang Chen, Hao Xu, Ze-Kuan Xu,et al. 南京医科大学第一附属医院
Surgical oncology.
IF: 2.558
完整的手术切除仍然是原发性胃肠道间质瘤（GIST）的主要治疗方式。但现在对于2-5cm胃GIST仍没有治疗共识。我们比较了腹腔镜和内镜手术治疗相对较小（2-5 cm）胃腔内GIST的疗效，安全性和预后。我们收集了101例相对较小的胃腔内GIST患者，这些患者整合了临床病理资料并接受了腹腔镜或内镜下切除术（腹腔镜组n = 66;内镜组n = 35）。回顾性分析了临床病理特征，围手术期数据和长期肿瘤学结果。通过使用卡方检验，Fisher精确检验和Student's t检验进行两组临床病理学数据的比较分析。并通过log-rank检验分析无复发生存期（RFS）。两组临床病理特征无明显差异。内镜组患者与腹腔镜组相比，其手术时间（P <0.001），术后住院时间（P <0.001），饮食时间（P <0.01），半流质饮食时间（P <0.01）， 均较短，且住院费用较低（P <0.001）。腹腔镜组有4例患者（6.1％），内镜组有1例患者（2.9％）有围手术期并发症，但无显着差异。腹腔镜和内镜组分别有6例（9.1％）和2例（5.7％）复发。两组间的RFS无显着差异。对于相对较小（2-5 cm）的胃腔内GIST患者，内镜下切除术是一种可行且安全的治疗方式。由于更快的恢复和更低的成本，内镜切除更适合年老体弱的患者，或经济状况不佳的患者。
简评
徐皓 教授
南京医科大学第一附属医院普外科
GIST的腹腔镜治疗与内镜治疗一直存在争议，尤其是对于2-5cm大小的GIST。尽管多数指南仍没有常规推荐GIST的内镜治疗，但目前各大医院已广泛开展。该文章基于该研究背景展开了此项研究。该研究肯定了内镜下切除胃腔内2-5cm的胃肠间质瘤的可行性及安全性。内镜切除术因其具有侵入性小，保留胃完整性和功能的优点，已越来越广泛地用于治疗微小胃GIST。但是内镜手术也存在其限制，如肿瘤的位置，大小等，这也许会对内镜医生的操作技术提出了较高的要求。虽然这是一篇回顾性研究，但是严谨的实验设计为内镜下治疗胃肠道间质瘤这一方法提供的较为坚实的证据。最后这篇文章不禁让我想起了苗毅教授的讲座“当浆膜外科遇见黏膜外科”，现如今学科交叉、渗透、技术融合是发展趋势。外科医师应勇于创新和合作，始终将患者获益放在首位，建立基于循证医学基础上的跨学科规范。
5、原发性胃肠道间质瘤中HSD11B1高表达——拷贝增加以及错义突变
Li CF, Liu TT, Wang JC, et al.
Department of Pathology, Chi-Mei Medical Center.
J Clin Med. 2018;7(11).
IF: 5.583
在胃肠道间质瘤（GIST）中，脂类代谢酶仍缺乏研究。转录本再鉴定认为羟基类固醇11-β脱氢酶-1（HSD11B1）为顶端上调的进展相关基因。为了验证HSD11B1的临床相关性，研究者将Sanger测序(n=58)、支链DNA原位杂交(n=70)、荧光原位杂交(n=350)和免疫组化(n=350)的结果与临床病理因素，KIT/PDGFRA/BRAF基因型，无病生存期（DFS）进行关联，并沉默HSD11B1以探索其致癌功能。HSD11B1 mRNA在高危组与非高危组之间有差异(p=0.009),与HSD11B1免疫表达呈正相关(r=0.783,p<0.001)。HSD11B1拷贝数增加（CNG）包括多染色（5.4%）和扩增（12%），与HSD11B1过表达相关（p<0.001）。错义HSD11B1突变主要涉及同型二聚体界面的外显子6或外显子7，与高危（p=0.044）、年龄>/=70岁（p=0.007）和DFS较差相关（p=0.033）。CNG与不良KIT/ PDGFRA/BRAF基因型相关(p=0.015), HSD11B1高表达在非胃型患者中优先(p<0.001)。CNG与错义突变与危险度水平（均p<0.001）和DFS缩短（均p<0.0001）密切相关，HSD11B1 CNG是风险比增加3倍的独立预后因素（p<0.001）。在体外，HSD11B1基因敲除显著抑制细胞增殖，导致G2/M阻滞。综上所述，HSD11B1过度表达可能由CNG引起，具有促增殖功能，并提示预后不良。
本研究的作者以本文中的方法发表多篇文章，流程基本是下载GEO数据，经Nexus Expression软件在分析后通过Sanger测序、支链DNA原位杂交、荧光原位杂交及免疫组化等方式验证，最后得出HSD11B1 CNG和HSD11B1免疫表达作为预后的影响因素。
近年随着生物领域大数据的分析、生信分析的飞速发展，生信大数据挖掘广泛应用于各类肿瘤并深入结合临床资料，而目前GIST领域的该类文章还较少，有待同仁的挖掘。
6、延长胃肠间质瘤无病生存——术前伊马替尼治疗是一种选择
Prolonging Gastrointestinal-Stromal-Tumor-free life, an optimal suggestion of imatinib inter-vention ahead of operation
Lin-Hai Yan, Zhi-Ning Chen, Chun-Jun Li, Jia Chen, Yu-Zhou Qin, Jian-Si Chen, Wei-Zhong Tang
1.Department of Gastrointestinal Surgery, Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
2.Department of Pathology, Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
3.Department of Medical Image Center, Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
J Cancer 2018; 9(21):3850-3857. doi:10.7150/jca.25263.
IF: 3.249.
背景：伊马替尼被认为是第一个成功合成用于抑制酪氨酸激酶的小分子靶向药物。其可以让80%的慢性髓细胞白血病（CML）患者达到稳定的疾病控制，延长生存期超过10年。由于胃肠间质瘤（GIST）与CML的成瘤机制相似，伊马替尼已被批准作为GIST的一线治疗。
研究方法：我们的回顾性研究纳入191例大GIST（直径≥8cm）患者（结合正文的纳入标准我觉得准确来讲应该是直径大于3cm），包括了术前接受伊马替尼治疗的患者和直接手术的患者。对人口特征、肿瘤特异性生存率及影响预后的因素进行分析。
结果：男性和位于胃肠道的GIST患者在总病例中所占比例更高，在所有可追溯的基因检测中，KIT基因突变的检出率达到89.7%。术前伊马替尼治疗的患者较其他患者可以获得更高的1年和3年肿瘤特异性生存率（CSS）。 肿瘤大小超过8厘米是预后不良的危险因素。
结论：对于减少肿瘤进展和创造手术机会而言，对于高危患者，术前应考虑使用伊马替尼，尽管术前干预持续的精确时间还需要进一步验证。
简评
高志冬 副教授
北京大学人民医院胃肠外科
这是一篇来自国内同仁的一篇回顾性研究，研究纳入了来自广西地区两所医院2012年1月至2014年12月诊治的191例胃、小肠和腹腔内胃肠间质瘤病例（“Imaging manifestations supported the tumor diameter was required to be larger than 3 cm and metastasis on liver, lung or peritoneal”）之所以放原文，是因为“and”这个单词我不知道作者是想表达合并远处转移，还是想说直径大于3cm或者有远处转移的病例，看了后面结果的描述，我觉得也许是“或”的意思吧，具体各位看客自行阅读理解吧。研究关注于伊马替尼术前治疗病例与直接手术的比较，尽管目前各国指南对于GIST术前治疗的指征已有共识，但是来自国人的循证医学证据还很少，而本文为此提供了贡献，并发表在3分以上的杂志上，还是有其亮点的。研究结果提示对于特定GIST人群（如肿瘤直径较大、远处转移）术前伊马替尼治疗较直接手术病人可以显著改善预后，并且提高手术R0切除率（特别是腹腔内GIST）。但是由于本研究为回顾性研究，偏移必然不可避免，此外部分可能影响预后的信息文中没有纳入分析可能会影响结果。比如：①本文纳入了3-5cm的GIST患者，此类患者一般可以直接切除，除非合并远处转移，或联合脏器切除等情况，大致比率如何？文中没有说明；②尽管文中表格表明总体来看术前治疗组肿瘤直径≥8cm的比率更高，但我觉得可能以直径平均值或中位数来比较可能更好一些，以8cm为cut-off值是何原因？为什么不以7cm、9cm为界？另外文中没有纳入肿瘤核分裂像、术后复发风险分级、术中破裂率等明显会影响预后的因素；③本文约一半的病患进行了基因检测，绝大多数为c-kit基因突变，术前伊马替尼治疗效果较好，文中也说明了“neoadjuvant imatinib brought favorable shrinkage of tumor even in 5 patients with wild-type GIST.”，而事实上这里的“野生型”还包括了PDGFRA突变的GIST，具体的比例不详，真正意义上的野生型GIST比例不详。④本文主要研究目标为肿瘤特异生存率，但只包括了1年和3年生存率，对于胃肠间质瘤是否以后还需要更长的随访观察，可能预后差异会有变化；此外本文第二研究目标为手术R0切除率，本文中关于合并远处转移的R0切除率有无差异，是否这些是影响两组预后的主要因素。当然未来期待大样本前瞻性多中心给我们带来更小的偏移和更高质量的循证证据。
7、应用生物信息学方法分析胃肠道间质瘤组织特异性的分子机制
Analyzing the molecular mechanism of the tissue specificity of gastrointestinal stromal tumors by using bioinformatics approaches：Underuse of exon mutational analysis for gastrointestinal stromal tumors
Ma N, Xu H, Zhou Y, et al.
Department of Oncology, Henan Provincial People's Hospital and People's Hospital of Zhengzhou University,
J BUON. 2018 Jul-Aug;23(4):1149-1155.
目的：胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道中最常见的间充质肿瘤。大约70％的GIST发生在胃中，20％发生在小肠中，不到10％发生在食道中。本研究旨在探讨不同肿瘤部位GIST基因表达谱的差异。
方法：微阵列数据GSE8167（微阵列数据的登录号）可从Gene Expression Omnibus （GEO）获得，其包括23个胃和9个小肠未处理的GIST样品，然后使用t-检验鉴定这些样品之间的差异表达基因（DEG）。此外，对这些DEG进行了途径富集分析，并通过STRING构建了一个蛋白质-蛋白质相互作用网络。另外，R中的BioNet用于建立具有错误发现率<0.001的子网络，并且该子网络中的基因进一步经历基因本体论（GO）和途径分析。
结果：胃样品和小肠样品之间共有730个基因差异表达，表明GIST的组织特异性。通路分析表明这些DEG扰乱了ECM-受体相互作用，间隙连接和结直肠癌。此外，子网中的一些节点（如PLAT，VEGFC，PGF和CHD7）在血管发育（p = 4.58E-06），附肢发育（p = 9.54E-06）和骨骼系统发育方面得到了显着的丰富。 （p = 2.40E-04）。最后，子网中的几个DEG，包括VEGFC和PGF，主要影响癌症、粘着斑、膀胱癌和细胞因子 - 细胞因子受体相互作用的途径。
结论：我们的研究结果表明，起源于不同部位的GIST的分子机制不同。我们的研究结果有助于医生和研究人员研究GIST的组织特异性。
简评
邱海波 副教授
中山大学肿瘤医院
这篇文章有点烧脑，来自生物信息团队的数据挖掘论文，生物信息方法笔者没看懂，大意是把目前业已发表在NCBI的数据进行重新分析，来自胃和小肠不同原发部位的GIST的基因进行分析，发现了一些表达差异的基因，比如在胃表达上调的基因LAMA2, TNN和ADCY5 以及表达下调的基因Myc, FZD5和CYCS。实验室研究，特别研究某个具体的基因一直都是科研人员比较头疼的问题，有很多方法，包括常用的采用高通量筛查等，然而这些手段通常花费较多，一个比较实际又具有创新的办法就是使用生物信息再分析，寻找出一些目的基因，再进行逐一验证，本篇文章便是提供了这么一个范例，值得学习。
8、牙线牵引辅助下内镜全层切除术在胃黏膜下肿瘤中的应用
Usefulness of the thread-traction method in endoscopic full-thickness resection for gastric submucosal tumor: a comparative study
Jun Li,Yuting Meng, Shufang Ye, Peng Wang, Feng Liu
1.Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, China
2.Department of Gastroenterology, Lishui People’s Hospital,Lishui, Zhejiang, China
3.Digestive Endoscopy Center, Shanghai Tenth People’sHospital, Tongji University School of Medicine, 301 MidYanchang Road, Shanghai 200072, China
Surgical Endoscopy PMID:30456512DOI:10.1007/s00464-018-6585-2
IF=3.117
随着内镜技术及EUS的发展，胃SMT的检出率越来越高。相比于ESD及EMR手术，近些年来开展的内镜下全层切除（endoscopic full-thickness resection， EFTR）对于肿瘤手术的彻底性更加有优势。然而EFTR相对来说技术难度高，胃壁的主动穿孔过程中容易造成视野的受限，操作角度的困难，所以作者尝试用牙线牵引（thread-traction，TT）的方法全程辅助EFTR术。作者总结了2016年7月至2018年2月期间在该单位开展的28例EFTR术，其中13例采用TT-EFTR术，15例未采用牙线牵引辅助，发现TT-EFTR明显缩短了整体手术操作的时间及胃壁主动穿孔后的修补时间，镜下的视野更加清晰，操作简单可控。
简评
朱玉萍 教授
浙江省肿瘤医院结直肠肿瘤外科
这篇文章其实是消化内科医生在外科化路上不断探索、优化、精进的一个侧面反映，文章更多探究的是如何使操作更加的顺畅，执着精神值得我们外科医生学习啊。胃黏膜下肿瘤主要包括间质瘤、平滑肌瘤和异位胰腺，其中以小GIST多见。如何定义小GIST本身就有争议，我国专家共识上把直径小于2cm的定义为“小GSIT”，小于1cm的定义为“微小GIST”。大部分亚临床的胃小GIST其实生物学行为已经偏向良性，临床上可选择观察，但是如果合并内镜超声的不良因素（边缘不规则、溃疡、强回 声和异质性）应考虑手术切除。局部切除是小GIST的主要手术方式，不管是外科的腹腔镜手术还是内科的内镜下切除，你方唱罢我登场，手术原则仍是保证肿瘤的完整切除和阴性切缘，在此基础上再去探讨技术的优化和创伤的最小化。
百家争鸣
1、术前单核细胞/淋巴细胞比值预测GIST复发。
Preoperative monocyte-to-ymphocyte ratio predicts recurrence in gastrointestinal stromal tumors.
Cananzi FCM, Minerva EM, Samà L, etal.
Department of Biomedical Sciences, Humanitas University, Milan, Italy.
J Surg Oncol. 2018 Nov 13. doi: 10.1002. PMID: 30426498.
IF: 2.886
背景和目的：一些炎症标志物被发现对癌症的预后有价值。于是我们研究了术前白细胞比率在判断胃肠道间质瘤（GIST）预后中的意义。
方法：回顾分析GIST手术患者的临床病理特点。计算外周血炎症指标：中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）、单核细胞/淋巴细胞比率（MLR）、血小板/淋巴细胞比率（PLR）、中性粒细胞/白细胞比率（NWR）、淋巴细胞/白细胞比率（LWR）、单核细胞/白细胞比率（MWR）、血小板/白细胞比率（PWR）。
结果：对127例患者进行了回顾性分析。3年和5年无病生存率分别为89.7%和86.9%。单因素分析选择肿瘤直径（P=0.003）、胃位置（P=0.024）、细胞类型（P=0.024）、有丝分裂（P<0.001）、MLR（P=0.014）、NLR（P=0.016）、PLR（P=0.001）作为DFS的相关因素。DFS的独立预后因素为有丝分裂（P=0.001）、NLR（P=0.015）、MLR（P=0.015）、PLR（P=0.031），其中MLR具有最高的统计学显著性和危险比（HR）值。MLR、NLR、PLR是中、高Miettinens危险等级患者亚组中唯一的预后因素。MLR的高值与DFS减少有关。
结论：MLR、NLR、PLR是GIST患者DFS的独立预后因素。我们首先证明了MLR在GIST中作为复发预测因子的作用。其纳入临床管理可以改善复发估计。
简评
顾国利 教授
空军特色医学中心普通外科
虽然我在意大利做访问学者学习的时候领教过意大利人的热情和奔放，但是看了本篇文章还是觉得有点儿不太靠谱。众所周知，胃肠道间质瘤是来源于胃肠道Cajal细胞的c-kit基因突变而导致的间叶组织肿瘤，其预后跟肿瘤大小、核分裂象有密切的关系；逻辑上似乎跟血常规里的血液成分没有什么太大的关系。作为诊断性实验来说，作者研究的样本量太少，血常规里血液成分变化非常快速，干扰因素也特别多，混杂偏倚很难控制。单凭一个血液成分的比值就能预测患者的预后似乎有点不太符合逻辑，作者报道的这个有趣的临床现象背后的具体机制还需要认真的进行研究，希望读者能够知道这个有趣的临床现象，进行后续的进一步的研究或许会有新的重大的发现。
2、阿拉伯裔胃肠间质瘤患者中的KIT基因突变谱
Spectrum of the KIT Gene Mutations in Gastrointestinal Stromal Tumors in Arab Patients
Faiyaz-Ul-Haque M, Al-Dayel F, Tulba A,, et al.
Department of Pathology, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia..
Asian Pac J Cancer Prev. 2018,19(10):2905-2910.
IF: NA
背景：胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于Cajal间质细胞。其特征为CD117和CD34抗原的表达和KIT/PDGFRA基因的活化突变。虽然GIST中KIT和PDGFRA的突变已在其他人群中被广泛研究，但阿拉伯患者的突变谱仍不清楚。本研究旨在研究阿拉伯裔GIST患者中KIT和PDGFRA基因突变的分布和表型特征。
方法：用Sanger测序分析52例GIST样本中KIT和PDFRA基因突变。
结果：在这些患者中，大多数肿瘤发生在胃。绝大多数肿瘤表达CD117和CD34抗原。对KIT和PDGFRA基因的测序鉴定了KIT基因第11外显子中的5个非同义突变和26个缺失突变（25个为新类型）。所有非同义突变和缺失突变都影响近膜结构域，即已知可抑制KIT受体的配体非依赖性激活。在PDGFRA基因中未发现突变。
结论：对阿拉伯裔GIST患者的分子检测鉴定出KIT基因第11外显子具有独特的突变谱。这些数据对阿拉伯裔患者的诊断和治疗具有重要意义。
简评
汪明 教授
上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科
读了本文的题目，我以为会是一篇平淡无奇的小文章：“通过对XXX例样本的基因检测发现了XX人群中的独特突变谱”（其实也没啥新的发现）。结果发现，本文的结果还是有点意思的，作者称鉴定出了KIT基因第11外显子中的5个非同义突变和26个缺失突变，重要的是26个缺失突变中有25个是新型突变！我对作者对“新型突变”的定义还是有一定的质疑，毕竟全世界范围内GIST基因突变的研究不少，不知作者是否把“新型突变”和每一篇文献都进行了比对。不过，由于我当年博士研究课题中也有一部分涉及c-kit/PDGFRA突变谱的内容，因此，我还是一眼看出了作者报道的突变谱的确有与众不同之处：且不说本研究中没有检出任何9外显子突变、11外显子插入突变、PDGFRA基因突变（上述突变类型在东亚人群及欧美人群中都并非十分罕见突变）；几乎所有的缺失突变都是大片段，26例缺失突变中居然有16例同时累及了11号外显子及10号内含子，这种同时累及11号外显子5‘端及10号内含子3’端的跨外显子大片段缺失突变至少在我以前的认识里应该是很罕见的。作者提到收集这52例肿瘤样本的时间跨度长达16年（可见基因检测在阿拉伯国家还是有待普及），因此没有提供足够的治疗或生存相关信息，这实在是本文的一大遗憾，期待有进一步的研究可以去探索具有如此特殊基因表达谱的阿拉伯裔GIST患者对靶向药物治疗的反应及他们的生存状态。
3、胃肠间质瘤不同的复发风险评估体系的评价：来自于SEER资料库的分析结果
The assessment of different risk classification systems for gastrointestinal stromal tumors (GISTs): the analytic results from the SEER database
Scandinavian Journal of Gastroenterology
IF:2.629
背景：目前临床上有多种对于原发性（作者注）胃肠间质瘤术后复发风险评估体系，而哪一种体系最佳仍没有定论。在这篇文章中，我们比较了不同评估体系对于胃肠间质瘤患者的预后分层概况。
方法：我们回顾了2009年至2014年SEER资料库中病理确诊为胃肠间质瘤的所有患者，这些患者根据NIH标准，AFIP标准和AJCC分期系统分别进行评估后分成不同复发风险的组别，然后再对各组患者预后以及临床病理特征进行分析。
结果：资料库中，小肠来源GISTs和胃来源GISTs预后没有显著差异。在NIH和AFIP评估体系中，胃来源的极低危和低危组的GISTs预后没有显著差异，然而在AJCC分期系统中这两组之间的预后要更好一些。在NIH和AFIP评估体系中，小肠来源GISTs的低危和中危分组不是非常合适，而AJCC分期系统则可以体现上述两组之间的差别。和胃起源GISTs不同，肿瘤大小对于小肠起源GISTs不是一个独立影像预后的因素。
结论：无论是胃起源还是小肠起源GISTs，AJCC分期系统都能够比NIH和AFIP评估体系对于其预后做出更好的判断。另外，原发肿瘤的部位和肿瘤大小在复发风险评估体系中需要被重新认识和定位。
简评
钱浩然 主任医师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
对于原发性GISTs来说，手术和围手术期服用伊马替尼是两个有效的治疗手段，而评估原发性GISTs手术后复发风险对于这一类患者来说是最为重要的任务之一。目前我们所熟知的评估体系包括NIH标准，AFIP标准，AJCC分期系统，列线图（Nomograms），热线图（Heat maps）等五种。这篇文章利用了SEER中的数据，以DSS（疾病特异性生存率）为关注指标，对于能够收集到的各类指标进行统计分析得出：AJCC分期系统是一个更好的预后评估系统。
不可否认，目前中国2017年指南推荐的改良NIH标准存在一些问题。比如非胃部位几乎没有中危这一档，非低危即高危；又比如肿瘤大小和核分裂相权重不应一致，10cm直径和10个核分裂/50HPF虽然都属于高危，但复发风险完全不同。不过这篇文章选择的观察对象在2009年至2014年，这是个很尴尬的时段。因为2009年Z9001结果发表后，当时的中高危患者会选择进行1年的伊马替尼辅助治疗。而到了2012年SSGXVIII结果发表后，高危患者则需要进行3年的辅助治疗。我们知道伊马替尼对于GISTs患者的最终转归意义重大，而文中分析的1537个患者并未提及有无接受伊马替尼治疗以及治疗时限的长短。事实上这1537个患者的疾病转归有的是自然转归，有的则受到了伊马替尼“干扰”的非自然转归，而在这种情况下以DSS为观察终点分析得出的结果是不是准确，我心中还是有些疑问的。一句话，回顾性研究结果的可靠性取决于各组之间主要基线指标的均衡，而作者所选择的研究时段又是辅助治疗时限多变的时段，文中避开了伊马替尼辅助治疗这个主要基线指标而谈分期系统的优劣，这是我个人对于文中结果的最大疑问。
当然，对于文中论证方法的质疑并不代表我不赞同本文的观点。AJCC分期系统和NIH标准以及AFIP标准相比较而言，更加强调了核分裂相的重要性，这似乎更加符合肿瘤生物学性质是决定预后第一要素这一观点。AJCC分期系统是否真的在今后能取代目前的NIH标准？在我看来，在伊马替尼时代这可能会存在伦理上和数据收集时限上的挑战，我个人对此持谨慎的乐观态度。
4、胃肠间质瘤（GIST）患者伴发其他癌肿的发病率、病理及预后的分析：基于发生时间分类
Additional malignancies in patients with gastrointestinal stromal tumors (GIST): incidence, pathology and prognosis according to a time of occurrence based classification.
J. A. Fernández, V. Olivares, A. J. Gómez‑Ruiz, B. Ferri, M. D. Frutos, T. Soria, G. Torres, P. Parrilla.
1.Servicio de Cirugía General y del AparatoDigestivo, Hospital ClínicoUniversitario “Virgen de la Arrixaca”, Ctra. El Palmar s/n, CP: 30120 Murcia, Spain
2.Servicio de AnatomíaPatológica, Hospital ClínicoUniversitario “Virgen de la Arrixaca”, Ctra. El Palmar s/n, Murcia, Spain
Clin Transl Oncol. 2018 Oct 27. doi: 10.1007/s12094-018-1966-5.
IF=2.392
该研究基于对GIST病人患其他癌肿的时间进行分类，进而阐述该人群临床中存在的争议。作者对1991年1月至2016年10月之间诊断为GIST的104例患者进行了回顾性分析，并分为GIST伴其他癌肿组（A-GIST）vsGIST未伴发其他癌肿组（NA-GIST），两组之间的DFS和OS无差别。基于研究分类，对A-GIST组又进一步分成4个亚组类型。104例患者中，32例（30.7%）归为A-GIST组，至少患有一种原发的其他恶性肿瘤，最常见伴发癌肿的原发部位依旧是胃肠道（GITract）（26%），其他部分依次为泌尿道肿瘤（23.5%），血液系统肿瘤（11.7%），肝/胰腺肿瘤（11.7%），乳腺肿瘤（8.8%），耳鼻喉肿瘤（5.8%），肺肿瘤（5.8%）。NA-GIST组的死因主要是GIST疾病本身，而A-GIST组的死因则是伴发的其他癌肿。
尽管文章发表的杂志影响因子不高（IF=2.392）（临床数据、回顾性研究），但西班牙的医生基于发现的6条主要临床争议问题，在GIST有无伴发其他癌肿的研究方面做了大量的研究工作。作者在GIST患者本身的治疗方面（新辅助/辅助、手术方式及切缘、住院日、GIST本身发生部位、组织病理类型、术后并发症、基因突变位点、远处转移等）及GIST患者同时性、异时性性伴发其他癌肿，癌肿的部位，癌肿的病理分期等方面做了非常大量且细致的数据分析，非常值得临床的医生学习思考。
文献综述
1、腹腔镜内镜联合手术治疗胃肠道间质瘤
Laparoscopic Endoscopic Cooperative Surgery for Gastrointestinal Stromal Tumors
Honglei Wang, Lei Cao,et al.
Department of General Surgery, Tianjin Union Medical Centre, Tianjin, China.
IF:0.986
随着腹腔镜和消化内镜技术的进步，多种胃肠道间质瘤腹腔镜内镜联合手术（LECS）得到了发展。从短期手术和长期肿瘤学结果角度考虑，经典LECS具有一定的可行性与安全性；但是因为在手术过程中可能需要切开胃壁，胃内容物或肿瘤细胞有可能漏入腹腔的风险。因此出现了一系列LECS改良技术。该综述总结了目前用于胃肠道肿瘤的常见LECS术：使用非暴露技术的全层切除方法（腹腔镜联合内窥镜方法与无暴露技术结合的瘤切除），非暴露内镜胃壁反转手术和闭合LECS术。
南京医科大学第一附属医院普外科
近年来LECS作为胃GIST的治疗手段，可能是解决“浆膜外科”与“粘膜外科”之间争议的“必要妥协”与“完美合作”。LECS在安全性与疗效得到初步肯定的同时，也存在许多外科医生关切的问题，如胃内容物或GIST细胞漏入腹腔，外科与内镜医生的配合等。就手术方式而言，由传统LECS手术延伸而来的反LECS，LAEFR，NEWS，CLEAN-NET等术式都已运用在GIST的外科治疗上。文章中的术式各有其优缺点，而每种术式可为患者带来的获益，我们希望得到大样本临床数据的支持。
2、进展期小肠肿瘤的处理
Management of Advanced Small Bowel Cancer.
Puccini A, Battaglin F, Lenz HJ.
Division of Medical Oncology, Norris Comprehensive Cancer Center, Keck School of Medicine, University of Southern California, USA
Curr Treat Options Oncol. 2018 Nov 5;19(12):69.
IF：3.562
文章综述了小肠来源的常见肿瘤，包括小肠腺癌、神经内分泌肿瘤和胃肠间质瘤等，从流行病学特征、临床病理特征、药物治疗选择与未来方向等几个方面分别对上述几个常见类型的小肠肿瘤进行了较为详细的综述。
简评
李健 教授
北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科
本篇来自结直肠癌领域的大牛Lenz教授的综述，单从胃肠间质瘤的角度来讲新意并不足，本文的最大价值在于从小肠肿瘤整体的视角来分析不同类型肿瘤的比例、分类、基因分型，包括MSI-H比例等，就显得更有价值，这有助于我们在初诊遇到尚未明确诊断的小肠占位时，可以更好的选择最佳初诊策略。在文中列举的三种常见小肠肿瘤中，占比例相对较低的GIST、NEN其实研究的更为透彻，反而是比例相对较高的小肠腺癌，无论从前瞻性研究所提供的高级别证据，还是国内外权威指南的推荐，都缺乏更明确的指引，我们治疗小肠腺癌，更多的依据结直肠癌的证据来借鉴，当然小肠肿瘤更高比例的MSI-H亚组也使得免疫治疗在这个瘤种中更受关注。
3、十二指肠间质瘤的外科治疗的文献综述
Surgical treatment of gastrointestinal stromal tumors of the duodenum: a literature review
Georgi Popivanov, Mihail Tabakov, George Mantese, Roberto Cirocchi, Irene Piccinini, Vito D’Andrea, Piero Covarelli, Carlo Boselli, Francesco Barberini, Renata Tabola, Ursi Pietro,Davide Cavaliere.
1.Military Medical Academy, Clinic of Endoscopic, Endocrine surgery and Coloproctology, Sofia, Bulgaria;
2.University Hospital Sv. Ivan Rilski, Surgical Clinic, Sofia, Bulgaria;
3.Department of Surgical Sciences, The University of Rome “La Sapienza”, Rome, Italy;
4.Department of Surgical and Biomedical Sciences, University of Perugia, Italy;
5.Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Wroclaw Medical University, Wroclaw, Poland;
6.General Surgery and Surgical Oncology, Morgagni-Pierantoni Hospital, Forlì, Italy
背景：胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间质瘤。十二指肠GIST（dGIST）是最罕见的亚型，仅占所有GIST的4-5%，但最多只有21%的十二指肠间质瘤可以切除。由于dGIST的罕见性、解剖位置以及临床症状的非特异性，造成其诊断和治疗的困难；此外，缺乏对其治疗的共识。这项研究评估了科学文献，以提供对dGIST的诊断的一致意见，并概述了外科治疗的可能选择。
方法：检索MEDLINE、Scopus、EMBASE和Cochrane等电子数据库中有关十二指肠间质瘤的所有临床试验和病例报道。
结果：86个符合纳入标准的研究确定了549例dGIST患者：27例接受胰十二指肠切除术，96例只接受局部切除（节段/楔形切除）；其余的426名患者，不能确定所进行的手术类型（胰十二指肠切除术或节段/楔形切除术）。
结论：十二指肠间质瘤是GIST的一个非常罕见的亚型。他们可能是无症状的，或可能涉及的症状包括上消化道出血和腹痛。由于临床表现的不特异性，鉴别诊断可能很困难。小于2厘米的肿瘤具有低的生物学危险性，并且每年可以通过超声内镜随访追踪。大的肿瘤可以行根治性手术切除（R0）。在dGIST中，由于十二指肠间质瘤的发病率低，缺乏经验，解剖复杂，没有统一的手术策略。因此，建议单独制定手术方式。R0切除距离肿瘤边缘至少1至2厘米是必需的。由于淋巴结转移的发生率低，不建议进行淋巴结清扫。应避免肿瘤破裂。
简评
吴欣 教授
中国人民解放军总医院普外科
这是一篇介绍十二指肠间质瘤外科治疗的综述的文章。由于十二指肠间质瘤的罕见性、解剖位置以及临床症状的非特异性，造成其诊断和治疗的困难。该篇综述详细回顾总结了十二指肠间质瘤的病因、部位、临床表现、手术、病理、预后等因素，对于医生了解该亚型间质瘤有很大的帮助。这篇文章给我留下印象较深的几点：
1）十二指肠GIST（dGIST）是最罕见的亚型，仅占所有GIST的4-5%，但最多只有21%的十二指肠间质瘤可以切除。
2）在大多数情况下，DGISTs位于十二指肠的第二部分。
3）对于手术方式，主要是楔形和节段切除和胰十二指肠切除术，且该篇文章根据病变位于十二指肠的四段的不同，分别进行不同的切除和重建方式，可惜的是没有图解。
4）缺乏DOG-1表达与预后不良有关。
5）CT DGIST表现为明确的，不均匀的增强的血管性肿块，有突出的供血动脉和壁内或壁外生长。相比之下，异位胰腺具有腔内生长和边界不清楚，并伴有上层粘膜的增强。
6）虽然在大多数病例中，楔形和节段切除可以相对简单，但可能发生严重的并发症，如急性胰腺炎、胰瘘、显著的出血和吻合口狭窄，胃空肠吻合术后胃排空障碍。正如作者所言，dGIST由于十二指肠-胰腺区解剖复杂，缺乏经验，缺乏统一的手术策略。因此，建议单独定制手术方式。
4、新辅助伊马替尼治疗直肠胃肠间质瘤
Neoadjuvant imatinib therapy in rectal gastro-intestinal stromal tumors
Kaneko M, Emoto S, Murono K, et al.
Department of Surgical Oncology, Faculty of Medicine, The University of Tokyo
Surg Today. 2018 Nov 15. doi: 10.1007/s00595-018-1737-5
直肠胃肠间质瘤（GIST）是一种罕见的实体。因此，其临床特征尚未得到充分认识，尚未建立最佳治疗策略。直肠GIST的手术可能很困难，因为它们通常很大。此外，在21世纪初引入伊马替尼之前，无论手术方式如何，都发现直肠GIST与局部复发率高有关。自伊马替尼治疗引入以来，越来越多的证据表明，新辅助伊马替尼治疗可以改善直肠GIST治疗的效果。新辅助伊马替尼治疗直肠GIST提供了许多潜在的益处，包括肿瘤缩小、核分裂活性降低、并发症率降低和复发风险降低。较不激进的手术可以允许保留肛门括约肌并避免永久性结肠造口术。本综述总结了新辅助伊马替尼治疗直肠GIST的现状和未来前景。
新辅助伊马替尼治疗GIST在临床中运用越来越广泛，而直肠GIST虽然发病率较低，但是因其特殊的解剖部位，一旦发现处理起来相对都比较棘手。该综述系统的阐述了新辅助治疗时限、反应率、基因类型、RO切除率以及保肛率，从而提出伊马替尼新辅助治疗可以使肿瘤缩小、核分裂活性降低、并发症率降低和复发风险降低以及提高保肛率。该综述为处理直肠GIST提供了详实的数据，可作为临床参考。
经典个案
1、前列腺的胃肠道外间质瘤
Extragastrointestinal stromal tumor of prostate
Sarah A. Almagharbi, Yara A. Fayoumi, et al.
Faculty of Medicine, King Abdulaziz University
IF：0.887
源自胃肠道外的胃肠道间质瘤（GIST）非常罕见。在本病例报告中，描述了在沙特阿拉伯阿卜杜勒阿齐兹国王医院，一名84岁男性前列腺的原发性GIST，表现为严重的尿潴留。根据患者病史，放射学研究，病理结果和免疫组化数据得出诊断。直肠指检显示前列腺明显增大，侵占直肠腔，表面光滑，质韧。经直肠超声检查显示前列腺明显增大，估计体积为360 ml;前列腺特异性抗原为5.4ng/ml。术前膀胱镜检查显示前列腺仅有中度增大，这与其实际大小不成比例。术后腹部CT显示残留的前列腺组织，估计重量78g，多发弥漫性结肠憩室病，以及分散的肠系膜淋巴结。前列腺的组织病理学检查显示梭形细胞肿瘤性增殖，其CD117（c-kit），DOG1和CD34是弥漫性阳性的。在前列腺中检测到梭形细胞肿瘤需要考虑GIST为鉴别诊断。
这篇病例报告描述了一个极为罕见的来源于前列腺的EGIST，虽然罕见，但症状与肿块定位明确，后续诊断也并不复杂。作者同时还回顾了其他5篇同样原发于前列腺的EGIST，文章对于这些病例的治疗方法和预后进行对比分析。但是对于这样一个肿块大小为17*16*5cm，核分裂像3/50每高倍镜视野下的患者，完整手术切除后是否需要伊马替尼进行治疗，目前还没有共识。原文作者也许是考虑到患者的年龄、经济状况、患者意愿等综合因素，给与患者伊马替尼治疗。
2、一例使用血管栓塞治疗破裂的胃肠间质瘤肝转移
A Ruptured Metastatic Hepatic Gastrointestinal Stromal Tumor Treated by Angiographic Embolization.
Jang SJ, Kwon JH, Han Y.
Department of Radiology, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea.
Korean J Gastroenterol. 2018 Oct 25;72(4):205-208.
IF：NA
患者70岁男性，3年前接受胃肿瘤的手术切除术，病理提示胃间质瘤，核分裂像29/50HPF，术后肝转移，接受伊马替尼治疗2.5年。本次因右下腹痛伴右肩放射痛急诊入院，血压136/59mmHg，脉搏75bpm，体温正常，右下腹压痛反跳痛+，血常规提示HB11g/dl，腹部CT提示膈下与肝被膜下血肿，肝左右叶可见多发低密度结节，可见肿瘤破裂；急诊血管造影下进行出血血管分支的栓塞后，患者疼痛症状缓解，生命体征稳定。患者出院后继续伊马替尼治疗。
简价
GIST破裂出血是一件非常凶险的事情，肿瘤破裂在腹腔可能会引起致命性的大出血，肝脏转移局部破裂可能因肝被膜的存在而使得出血减缓，但会带来明显的肝区疼痛。对于腹膜转移破裂出血，更多的情况下急诊开腹手术是第一选择，对于相对局限的肝转移部分破裂出血，肝动脉栓塞是另一种有效的急诊手段。笔者所经历的的几例GIST破裂出血，全部都选择了开腹手术，一方面与当时的病情相关，另一方面也有切除耐药病灶的考虑有关；对于破裂出血的病灶，多数均为现有治疗TKI无效或耐药，因此，本病例中，栓塞后继续选择伊马替尼，笔者觉得可能不是最佳选择，话说回来，在合并破裂有再次出血风险的情况下，换用舒尼替尼等抗血管生成药物同样也存在增加出血的风险。不好选择，不知列位如何看待这个问题？
3、迄今为止发现的最大胃肠道间质瘤1例
Gigantic GIST：A Case of the Largest Gastro-intestinal Stromal Tumor Found to Date.
Abdalla Mohamed, Youssef Botros, Paul Hanna, Sang Lee, Walid Baddoura, Jamshed Zuberi, and Tanuja Damani
1.Department of Medicine, St. Joseph’s University Medical Center, Paterson, NJ, USA
2.Division of Gastroenterology and Hepatology, St. Joseph’s University Medical Center, Paterson, NJ, USA
3.Department of Surgery, St. Joseph’s University Medical Center, Paterson, NJ, USA
Correspondence should be addressed to Abdalla Mohamed; r_mohamedab@ Received 22 May 2018; Revised 19 August 2018; Accepted 9 September 2018; Published 30 September 2018
胃肠道间质瘤在所有胃肠道肿瘤中并不常见，但确是最常见的胃肠道间质源性肿瘤。据文献记载，最大的胃肠道间质瘤重约6.1kg，大小为39cm×27cm×14cm。大约三分之二的胃肠道间质瘤是恶性的。肿瘤大小、核分裂像、细胞密度和核多形性是考虑预后和复发的最重要因素。对这些肿瘤的治疗方法是手术切除。2000年，用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗了第一位患者，从那时起，具有高危特征的胃肠道间质瘤成功地应用酪氨酸激酶抑制剂治疗。我们报告了医学文献中记载的最大的胃肠道间质瘤，最大尺寸为42.0cm×31.0cm×23.0cm，重约18.5kg，为一65岁非洲裔美国人男性，表现为不断加重的腹胀。成功切除肿瘤，术后1.5年伊马替尼辅助治疗无局部或远处复发。
这又是一篇巨大胃间质瘤成功切除的个案报道，并对间质瘤的病因、诊断、治疗等方面进行了文献的回顾和总结，但无太多新意。作者引以为豪的是该病例是文献至今为止最大原发胃间质瘤切除病例，由于巨大肿瘤造成胃肠梗阻，而没有采用新辅助治疗，而采用肿瘤整块切除及全胃、脾、胰尾和部分结肠的联合脏器切除，以及食管-空肠吻合和结肠造瘘术，术后给与伊马替尼辅助治疗1.5年无局部或远处复发。其实，我们国内很多医院都治疗过类似病例，但发表文章的很少，如果能把类似病例进行总结分析，也许可以让国外同行也大开眼界，刮目相看。尤其是类似进行新辅助治疗后完整切除肿瘤而不必联合脏器切除的病例更会让人印象深刻。
4、胃肠间质瘤导致的胃十二指肠套叠
Gastroduodenal intussusception due to gastro-intestinal stromal tumor
Clin Case Rep.
IF:NA
女性患者，42岁，因“上腹部疼痛伴间歇性呕吐半年”入院治疗。临床主要表现为急性胃流出道梗阻。血化验提示患者有贫血；胃镜提示胃窦幽门区前壁粘膜下肿物，通过幽门进入十二指肠，肿物表面粘膜有溃疡；腹部CT提示肿物8×7×4cm大小，胃窦起源进入十二指肠至水平部，不均一强化。患者接受剖腹探查，胃肿物局部切除术。术后恢复顺利。（手术标本见图）
图示 GIST切除标本 肿块顶点(红色箭头), 肿物基底 (绿色箭头),部分胃壁 (黄色箭头)
浙江大学医院附属邵逸夫医院
上述文章是一篇个案报告，而且不是个很完整的个案报告，因为文中并没有提及该肿块病理检查的结果，只是告知为GIST，没有NIH复发风险评估，也没有后续治疗和随访情况。从这篇短文中我只是见识了一个罕见的由GIST而导致上消化道梗阻的病例，见识了GIST作为一个间叶源性肿瘤在胃十二指肠区域膨胀性生长形成了一个奇怪的形状。另外该病例也使我想起了临床上更多见的一种情况，即胃幽门管的带蒂息肉导致幽门关闭不全而形成了胆汁反流性胃炎，所以提示对于胃的小GIST和微小GIST，如果位于贲门或幽门附近，手术干预可以更加积极一些。