鲁达 胸部空洞、空腔性病变是一临床常见病征，胸部多种疾病可表现为影像学上的空洞或空腔病变，甚至由于胸膜、肋骨缘及其肺内线条影或其他组织结构的互相重叠，形成极似空洞的一局限性环形透亮区域即假性空洞。因而临床医生应掌握胸部空洞、空腔性疾病鉴别诊断的正确方法。
一
空洞病变
“空洞”一词通常用来描述具有较厚或有不规则壁的病变，或有空洞（即由充气的间隙不断发展进化而来，与壁的厚度无关）的病变。
空洞病变多见于肺结核、肺癌、肺脓疡。其他病变如转移瘤、韦氏肉芽肿及肺吸虫病等也可表现为空洞影像。肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鉴别主要取决于胸部X线或CT检查。根据空洞的数目可对于病变进行分类。单发空洞的常见疾病为肺结核、肺癌和肺脓疡。多发空洞为肺结核、转移瘤、韦氏肉芽肿和肺吸虫病。
1空洞的部位
空洞的部位对于诊断有参考价值。对于单发空洞，肺结核空洞好发于两肺上叶尖、后段和下叶背段。在下部肺野及肺脏的前部肺结核空洞较少见。肺脓疡空洞以肺的下垂部多见，但也见于其他部位。肺癌空洞可发生在任何部位。和结核相比，下部较多见。在多发空洞病变中，肺结核以中上肺野及肺脏的后部多见，血源性的肺脓肿，转移瘤可位于各个部位，但以中下肺野多见。肺吸虫可在两肺任何部位，为多发性。
2空洞大小
肺结核空洞以2～3cm多见，较大空洞比较少见。肺癌空洞一般较大，多在4cm以上。肺脓疡空洞也以4cm以上多见。
3空洞壁的形态
空洞壁的厚度一般以3mm为界分为薄壁空洞和厚壁空洞，小于3mm者为薄壁空洞，见于肺结核。大于3mm为厚壁空洞，见于肺结核、肺癌及肺脓疡。肺结核厚壁空洞外缘光滑、清楚，内缘可凹凸不平或较平滑。肺癌空洞外缘具有周围型肺癌的特点，即有分叶、毛糙，但也可较清楚，其壁薄厚不均，内缘凹凸不平，可见结节状突起（图1，2）。
另外，在壁最厚部分超过15 mm的空洞中，近85%是恶性（图1）。如果壁最厚部分小于5 mm，95%是良性（图3）。壁厚度为5~15mm的空洞，75%是良性。如果空洞壁最厚部分为1mm或更小，恶性就很罕见。
急性肺脓疡空洞外缘有模糊不清的炎性浸润阴影，内壁光滑。
图1
2个层面上的空洞鳞状细胞癌，空洞壁不规则，伴有几个厚壁结节区（白色箭头），空洞内含有气液平面（黑色箭头），这在恶性肿瘤少见，可能代表出血或感染。
图2
在6个连续HRCT扫描层面显示的空洞型腺癌，结节包含1个不规则的空洞，在形状上不规则，有分叶、锯齿、毛刺、胸膜尾征象，还有几个充气支气管。
图3 肺脓肿CT扫描
测量壁厚度小于5 mm，壁光滑，可见气液平
4空洞内的形态
空洞内有结节或球形病变者见于肺结核、肺脓疡，为残存的坏死物或合并霉菌球。空洞内有液平以肺脓疡为多见。
5空洞周围病变
肺结核空洞有引流支气管连向肺门。 肺癌空洞可引起近端支气管狭窄及梗阻。肺结核周围有卫星灶，为斑点状或条索状，有的空洞可见条索状阴影，呈放射状， 与空洞相连，但其分布不均。肺癌空洞有阻塞性肺炎，其炎性影像多分布在病变的远肺门侧。肺门及纵隔淋巴结肿大为肺癌空洞的征象。
二
空腔病变
空腔病变是指肺内生理腔隙的异常扩张。空腔壁较空洞壁薄，一般为1mm左右。空腔见于先天性肺囊肿和肺大泡。金黄色葡萄球菌引起肺气囊也属于空腔病变。这些病变均为单发或多发。在病变部位上，先天性肺囊肿可发生于肺脏任何部位。肺大泡好发于在肺尖和肺底胸膜下。在病变的大小上，先天性肺囊肿从1～2cm至10cm以上。 肺大泡可从数mm至占据相当一个肺叶范围以上。对于空腔的壁，肺大泡的壁较先天性肺囊肿薄，有时部分肺大泡壁显示不清。空腔内多数情况仅为气体。当合并感染时可出现液平。肺囊肿合并感染时，周围肺组织炎症可能会形成厚壁，有时类似急性肺脓疡。肺囊肿内有结节或球形影像考虑为合并霉菌球。囊壁局限增厚或有壁结节为癌变表现。
参考来源
[1]张珺辉.胸部空洞、空腔性疾病的临床诊断思维与实践.中国全科医学[J].2004，7（20）：1479-1480
[2]马大庆. 肺内空洞和空腔病变的鉴别诊断
[3]郭佑民，郭顺林主译. 胸部影像学[M].科学出版社.2014