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非血栓性髂静脉狭窄的诊治—观念的转变

2017年3月11日,苏州大学附属第二医院李晓强教授在“第五届山东(泰山)大血管外科论坛”上发表“非血栓性髂静脉狭窄的诊治—观念的转变”的演讲。

李晓强教授指出,关于非血栓性髂静脉狭窄的诊治,近年来的观念发生了转变。以前人们认为,非血栓性髂静脉狭窄没有必要处理,而近年来意识到其是慢性静脉功能不全(CVI)及下肢深静脉血栓(DVT)的重要原因,因此需要治疗。目前,处理中重度狭窄已经成为共识。

然而,关于非血栓性髂静脉狭窄的诊治存在诸多相关问题需要探讨,例如狭窄程度的评估;支架的选择、定位;术后患者的获益,即支架的远期通畅率。

狭窄程度的评估

狭窄程度的评估具有多种手段,例如超声、测压、CT静脉成像(CT venography,CTV)、磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)、血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)及静脉造影。

1.超声

超声是以往主要的筛查手段,但因髂静脉位置较深,容易受肠道影响而导致漏诊。

2. 血流动力学(测压:狭窄远近端压力差)

以往研究认为,平卧时狭窄远近端压力差>2mmHg,活动时狭窄远近端压力差为3mmHg,提示髂静脉阻塞。但测量时存在问题:压力差不与阻塞程度、症状成正比,且测量的方法、使用的导管不一,结果差异大。

3. 静脉造影(包括顺行和插管两种)

顺行造影较为可靠,可作为初步的诊断手段,但与腔内超声相比,漏诊率>20%。经股静脉插管造影是诊断的金标准,其优点是:(1)定性指标(如腔内粘连、狭窄、阻塞)观察准确;(2)可多角度造影,对可疑病例可利用造影导管通过病变段;(3)可以进行测压及瓣膜功能的评估;(4)诊断与治疗可同时进行;(5)血管外科医生可以操作,不受限于其他影像科室。同时,也具有以下缺点:(1)有创;(2)受压原因无法确定;(3)腔内结构不直观;(4)定量指标狭窄程度的计算不准确。其原因可能是:与动脉不同,静脉管壁薄,不能维持圆柱状,单一角度造影往往不能反映血管的真实形态;受压段的横断面形态多样,有椭圆形、三角形、扁带状等等(腔内超声时发现)。

4. CTV

其优点是无创;可明确血管形态学方面的信息,双侧对比可整体观察盆腔血管全貌,矢/冠状面可明确静脉腔内状况;可明确血管比邻关系(血管周围结构或空间关系);可明确髂静脉受压情况及原因。

5. 腔内超声

目前被认为是诊断髂静脉受压综合征(IVCS)最准确的检查手段。优点是:(1)能区分不同类型的病变;(2)髂静脉受压处回声增强;(3)可精确测量管腔及截面;(4)能够指导球囊选择,支架放置及后扩。缺点是:(1)不是所有的腔内结构都能发现,严重受压的反而不易见到;(2)必须结合静脉造影定位,单靠腔内超声无法完成腔内诊断及治疗;(3)只能观察连续横断面;(4)无法进行血流动力学检测;(5)导管花费较大、未能普及。

关于狭窄程度的评估,李晓强教授进行了总结:单独一种方法常不能准确评估IVCS;CTV可以较全面地反映静脉病变情况;股静脉插管造影、IVUS能够更加准确地观察病变;现实条件下,下肢顺行造影作为初步筛查IVCS的手段,股静脉插管仍是常用手段,CTV有替代静脉造影成为诊断髂静脉疾病首选方案的趋势。

支架类型、置入的部位

1. 支架类型

(1)镍钛合金网状支架:定位准确、支撑力较强、柔顺性好。

(2)钽丝编织支架:柔顺性好、显影清楚;但定位不准确、支撑力较弱。

(3)Z型支架,网孔大、支撑力强、缺乏柔顺性,已弃用。

以往的观念:Wallstent支架,现在的观念:静脉专用支架。

2. 支架定位

(1)非髂下腔交界处病变:支架不进入下腔。

(2)髂下腔静脉交界处病变:支架是否进入下腔,争议大。进入下腔时,以病变部位为中心,进入下腔静脉2-3cm,控制进入下腔静脉长度1cm以内,不提倡交叉支架的使用。然而以往主张支架进入下腔静脉的几位专家,观点也在变。支架进入下腔静脉会导致对侧髂静脉血栓!本中心:控制进入下腔静脉长度5-10mm。2015年:29例进入,1年内发生对侧血栓3例,占11%。2016年:21例进入,目前2例对侧血栓,占9.8%。

支架近心端定位得到了国内多数专家的认可,对于髂-下腔交接处:支架进入下腔的长度,多数专家认为应该根据支架的特性,保证支架对病变覆盖的情况下,控制突入下腔的长度,尽可能做到越少越好。2014 CIRSE Guideline建议:使用定位性能更佳的激光雕刻支架,入下腔1cm,可以避免遮挡对侧的血流。

非血栓性髂静脉支架的中远期通畅率

Raju从公共数据库中检索与回顾分析符合标准的经同行评议的文献,文献中共纳入1500名患者,随访持续年数为4-7年。对于非血栓性髂静脉病变,通畅率为90%-100%,对于血栓后遗症患者,通畅率为74%-89%,对于慢性完全闭塞患者,通畅率为66%-89%。

最后 ,李晓强教授进行总结,非血栓性髂静脉狭窄是一种常见病,近年来其诊断、治疗的理念发展迅速,目前常用的方法是腔内治疗,专用静脉支架可引进或研制。

责任编辑: 鲁达

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