鲁达 约12~20%的多发性骨髓瘤（MM）患者可出现急性肾损伤（AKI），患者发生AKI是其不良生存预后的影响因素。管型肾病是多发性骨髓瘤患者发生AKI的主要原因，也是需早期诊断、及时干预的临床急症之一。既往研究表明高截留透析（HCO）能够有效清除游离免疫球蛋白轻链（FLC），但同时伴有显著地白蛋白丢失。
Supra血液滤过液吸附后再回输（HFR）通过一个双腔滤器，串联一个高通量滤器（对流型）和一个低通量滤器（扩散型）联用一支吸附器（见下图），来对超滤进行选择净化，吸附器配有高亲和力的苯乙烯树脂，对κ及λ轻链均有很高的亲和力，而白蛋白，氨基酸和水溶性维生素可被回输至血液。
北京大学人民医院肾内科在国内首次使用Supra-HFR清除FLC协助管型肾病相关AKI的治疗。这是一名 58岁男性，以“发热、发现肌酐升高3周”收入院。患者隐匿起病，多系统性损害：1、贫血。2、溶骨性损害。3、近期发现的肾脏损害，表现为大量蛋白尿，肾功能不全。4、单克隆蛋白阳性，为IgGλ型，游离轻链λ明显升高。5、骨髓穿刺结果：骨髓瘤浆细胞比例10%。考虑患者多发性骨髓瘤（IgGλ型，IIIB）诊断明确，伴有多发性骨髓瘤肾脏损害。患者肾脏病理如下图所示：
A：肾间质多灶状及片状浆细胞及淋巴、单核细胞浸润。（HE染色×200，箭头指示浆细胞）；
B：基底膜节段性增厚，伴睫毛状改变（PASM染色×400，箭头指示基底膜睫毛状改变）；C：肾小管上皮细胞多灶状及片状萎缩，伴多数浓稠蛋白管型形成（PAS染色×200，箭头指示蛋白管型）；
D：肾小球轻链λ（++），肾小管腔内蛋白管型轻链λ（++）（免疫组化染色轻链λ）；
E：肾间质细胞CD138（+++）（免疫组化染色CD138）；
F:可见大量纤维样物质沉积，直径<10nm,排列紊乱.（透射电镜检查×10000）；
患者自2016年11月11日开始进行Supra-HFR治疗，每周3次至完成12次治疗，每次6小时，平均血流速为200±20ml/min,透析液流速为500ml/min，超滤回输速率约为50ml/min,患者超滤量为0.2-1.2Kg，每次处理的血液量为79-80L，每次产生的超纯滤液量为17-18L。
HFR前3次治疗均由于患者游离轻链超过检测上限未给出具体数值。与检测机构协商，将后续标本稀释100倍进行测定，患者第4次起HFR治疗前后血FLC如下图所示。患者肿瘤负荷重，FLC生成较多，故患者接受第9次至第12次治疗时，于治疗3小时末更换一次吸附器，一次治疗使用两支吸附器。使用2支吸附器治疗后，患者单次治疗FLC下降率为23.0-30.9%。进行12次HFR治疗过程中，监测患者白蛋白水平，治疗前后白蛋白维持在25-27g/l，无白蛋白丢失情况；患者透前肌酐波动在260-330umol/l,尿量维持在2000-3000ml/d。同时患者接受化学治疗。
HFR技术采用超高通量血液滤过技术，达到清除分子量较大的双聚体轻链的目的而同时不导致白蛋白丢失。研究发现治疗开始FLC下降率很高，达到98-99%。随着治疗时间延长吸附器可以饱和，FLC不再进一步降低。但通过制定合理治疗方案，HFR治疗单次FLC下降率可以为23.0-30.9%。研究表明HFR确实具有强大的轻链清除能力。
由于HFR治疗可以回输自体白蛋白，患者白蛋白水平没有明显变化，因此避免了对补充白蛋白的需求。既往HCO治疗虽然也能够有效清除FLC，但由于其透析膜孔径大，白蛋白丢失多，需要治疗后补充，且价格昂贵。
管型肾病是MM发生AKI的主要病因。理论上，终止FLC生成是阻止进行性肾功能损害的最有效的方法。然而患者FLC生成率的降低不能马上反应为血清浓度下降，血中高浓度FLC会继续加重管型肾病。因此对于管型肾病的患者，除减少FLC生成，采取措施尽快清除已经生成的FLC，使其血浓度下降，可避免进一步加重肾脏损伤，促进肾功能恢复。
但有研究表明，肾脏获益似乎与FLC降低幅度有关，FLC水平降低超过50%，75%患者肾病得到缓解。另一影响治疗效果的因素为FLC类型。由于λ轻链形成相对分子质量约45000的二聚体，而κ游离轻链的相对分子质量约为22500，故既往研究表明Supra-HFR对κ轻链清除效率更高，因而治疗效果更好。除此之外HFR也可以清除炎症介质，包括C反应蛋白、白细胞介素6及肿瘤坏死因子α等，这可能也会对减轻MM的系统损害有益。
HFR治疗本身可以有效清除血FLC，且不丢失白蛋白，患者耐受性好，可以稳定患者肾脏功能，治疗MM合并AKI安全有效。如果患者原发病未能缓解，持续HFR清除FLC治疗可能对患者长期预后有益。但本案为个案研究，今后还需要设计严谨的大样本量的研究进一步证实。
摘自中国血液净化微信公众号，更多内容敬请关注：中国血液净化公众号
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