鲁达 角膜移植术后内皮型排斥反应与角移术后病毒性角膜内皮炎的临床表现有很多相似之处，但二者的治疗侧重点有所不同，作为临床医师应注意鉴别诊断，在临床鉴别困难、单纯抑制免疫治疗效果不明显时可试行治疗性诊断以控制病情，减少角膜内皮的损害，最大限度保护植片功能，而对于二者鉴别的金标准是病原体的基因检测。
【作者单位】100191 北京大学第三医院 北京大学眼科中心[孙晓楠（现在沈阳市第四人民医院眼科）肖格格、冯云、洪晶]；110031 沈阳市第四人民医院眼科（裴涌）
【通信作者】洪晶，Email：hongjing1964@
【摘要】背景 角膜移植术后由于糖皮质激素类药物和免疫抑制剂的长期使用而导致眼组织的免疫能力下降，从而引起炎性病变，主要表现为术眼角膜内皮炎症反应，常见有病毒性角膜内皮炎和内皮型排斥反应，二者的临床症状相似，但治疗方法和预后有所不同，因此二者的鉴别诊断至关重要，但目前相关研究较少。目的 观察和比较角膜移植术后病毒性角膜内皮炎和内皮型移植排斥反应的临床特征，为临床诊断和治疗提供参考依据。方法 对2011年1月至2013年9月在北京大学眼科中心接受角膜移植术后发生内皮炎症反应的29例患者的病历资料进行回顾性分析，检查项目包括裂隙灯显微镜检查、激光扫描共焦显微镜检查、病毒血清学检测，并采用Goldmann眼压计测量眼压，根据临床症状将患者分为病毒性角膜内皮炎组17例和内皮型排斥反应组12例，分别行抗病毒药物联合糖皮质激素治疗和局部糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，眼压升高者局部用酒石酸溴莫尼定滴眼液和/或马来酸噻吗心安滴眼液点眼，根据二者的临床表现、检查结果和治疗结果总结2种病变的鉴别点。结果 2个组患者接受的术式均为穿透角膜移植术，组间患者术前不同角膜原发病例数的差异有统计学意义（P=0.000）；内皮型排斥反应组患者眼压为（16.00±3.19）mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），明显低于病毒性角膜内皮炎组的（34.00±3.84） mmHg，差异有统计学意义（t=13.298，P=0.000）；内皮型排斥反应组患者术后发病时间为（21.92±8.60）个月，明显长于病毒性角膜内皮炎组的（14.41±5.79）个月，差异有统计学意义（t=-2.816，P=0.009）；内皮型排斥反应组患者平均年龄为（44.00±16.71）岁，明显小于病毒性角膜内皮炎组的（57.24±12.66）岁，差异有统计学意义（t=2.429，P=0.022）。病毒性角膜内皮炎角膜后沉着物（KP）呈色素羊脂状，排列散乱，角膜严重水肿，可累及植片和植床，朗格汉斯巨细胞分布无规律，角膜内皮细胞水肿，治疗后多不能恢复；而内皮型排斥反应组角膜后KP排列规律，角膜内皮层洁净，角膜水肿仅累及植片，朗格汉斯巨细胞分布密集且规律，角膜内皮细胞损害轻微，治疗后可恢复正常。2个组间患者血清lgG水平和性别分布的差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 角膜移植术后病毒性角膜内皮炎的角膜水肿、KP和炎症反应均重于内皮型排斥反应，且眼压升高主要发生于病毒性角膜内皮炎患者；发病年龄可作为鉴别诊断的重要参考，大于70岁的患者并发病毒性角膜内皮炎的可能性更大；角膜移植术后内皮型排斥反应发生时间晚于病毒性角膜内皮炎，术前角膜原发病对二者的鉴别有重要的参考价值。
【关键词】角膜移植；角膜内皮/病理；穿透角膜移植/不良反应；抑制物排斥反应；角膜炎/并发症；术后并发症；角膜内皮炎
【基金项目】国家自然科学基金项目（31271045）
角膜移植术后因需长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂，降低了局部组织的抵抗力，增加感染风险。临床工作中发现，角膜移植术后内皮出现眼内炎症反应的患者中，很多与病毒感染有关。病毒性角膜内皮炎与内皮型排斥反应的临床表现较为相似，但二者在治疗方法上有一定的差异，因此病毒性角膜内皮炎与内皮型排斥反应的鉴别诊断对改善患者的预后和转归至关重要。本研究分析角膜移植术后内皮炎症反应的临床特点及治疗预后，为临床诊治提供参考依据。
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资料与方法
1.1 一般资料
对2011年1月至2013年9月在北京大学眼科中心行穿透角膜移植后出现内皮型炎症反应29例患者29眼的病历资料进行回顾性分析。患者年龄20～88岁，包括男18例，女11例。根据病毒性角膜内皮炎和内皮型排斥反应的临床表现将患者分为病毒性角膜内皮炎组17例和内皮型排斥反应组12例。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案对于临床诊断为病毒性角膜内皮炎患者进行全身抗病毒药物治疗，包括更昔洛韦胶囊（武汉科益制药公司）1g口服，每日3次，局部醋酸泼尼松龙滴眼液（美国艾尔健公司）点眼，每日4次；更昔洛韦眼用凝胶（深圳瑞霖公司）点眼，每日4次，局部药物联合应用；对于诊断为内皮型排斥反应者给予局部糖皮质激素及FK506滴眼液（日本千寿公司）联合应用，观察治疗效果，并调整用药。眼压升高者局部用酒石酸溴莫尼定（商品名：阿法根）滴眼液和/或马来酸噻吗心安滴眼液。
1.2.2 观察及判断指标
（1）采用BQ900型裂隙灯显微镜观察角膜水肿的部位和范围以及角膜内皮面角膜后沉着物（keratic precipitates, KP）并拍照。
（2）采用HRT3型激光扫描共焦显微镜（德国海德堡公司）观察角膜内皮形态及内皮面KP。
（3）对所有患者进行病毒血清学检测，包括弓形虫IgM抗体、IgG抗体、风疹病毒IgM及IgG抗体、巨细胞病毒IgM及IgG抗体、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）-2 IgM及IgG抗体。
（4）Goldmann眼压计测量眼压。
（5）治疗性诊断 在应用糖皮质激素抗炎的同时联合使用抗病毒药物，观察抗病毒药物是否对控制病情有效。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。本研究中测定的计量指标数据资料以±s表示，计数指标的数据资料以频数表达。采用均衡分组两水平研究设计，病毒性角膜内皮炎组与内皮型排斥反应组间眼压、年龄和发病时间的差异比较均采用独立样本t检验；2个组间患者不同眼部原发病眼数分布、血清IgG升高例数和性别构成的例数差异比较均采用Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。
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结果
2.1 角膜移植术后内皮炎症反应的临床表现
角膜移植术后有内皮炎症反应患者29例中，内皮炎症发生时间为术后6～35个月，表现为不同程度的角膜水肿、KP及前房渗出物，17眼眼压升高，为28~42 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。诊断为角膜移植术后内皮炎的17例中男10例，女7例；年龄42～88岁，平均57.2岁；术后内皮炎发生时间为6～28个月；均行穿透角膜移植术；术前原发病为病毒性角膜炎/角膜白斑12眼，角膜内皮失代偿1眼，角膜营养不良2眼，外伤性角膜白斑2眼。诊断为内皮型排斥反应患者12例，其中男8例，女4例；年龄20～72岁，平均44.0岁；术后发生内皮炎症反应的时间为9～35个月；所行术式全部为穿透角膜移植；术前原发病为病毒性角膜炎/角膜白斑2眼，外伤性角膜白斑1眼，真菌性角膜炎5眼，角膜化学伤4眼。2个组间术前原发病的构成差异有统计学意义（P=0.000）（表1）。
本研究中病毒性角膜内皮炎组患者眼压为28～42 mmHg，平均（34.00±3.84）mmHg；内皮型排斥反应组患者的眼压为12～21 mmHg，平均（16±3.19）mmHg。2个组间患者眼压、发病时间和年龄的比较差异均有统计学意义（均P <0.05）（表2）。病毒性角膜内皮炎组患者血清IgG水平升高者13例，内皮型排斥反应组为9例，2个组间差异无统计学意义（P=1.000）；2个组间性别分布的差异无统计学意义（P=0.717）。
2.2 病毒性角膜内皮炎及角膜内皮型排斥反应的病变特点
2.2.1 裂隙灯显微镜下表现角膜移植术后内皮型排斥反应眼可见睫状充血，病变常累及植片，可见角膜植片水肿增厚、角膜后弹力层皱褶、前房闪辉表现，裂隙灯显微镜下可见角膜植片内皮面KP分布规律，常呈线状分布（排斥线）（图1）；而病毒性角膜内皮炎眼可见睫状充血，角膜水肿区常同时累及植片和植床，角膜水肿区对应的角膜内皮出现散在的或斑块状色素KP，KP分布无规律，呈现羊脂状，角膜后表面附着物污秽，后弹力层皱褶，并出现前房闪辉（图2）。
2.2.2 激光扫描共焦显微镜下表现角膜移植术后内皮型排斥反应眼可见KP周围的内皮细胞面有朗格汉斯巨细胞附着，角膜基质细胞水肿，角膜基质中朗格汉斯巨细胞排列均匀且密集，有时可见由高反光的免疫细胞和组织碎片混合组成的内皮排斥线，未受累的内皮细胞结构正常（图3）；角膜内皮炎眼可见角膜水肿区对应的植片与植床的内皮面均有大量炎性细胞浸润，角膜基质中朗格汉斯巨细胞排列分散，可见大小不一、形态各异的高反光KP，分布散在且无规律，角膜内皮细胞水肿，失去其规则的六边形结构，边界模糊，细胞核增大（图4）。
2.3 治疗性诊断
角膜内皮炎患者给予全身抗病毒药物治疗、局部糖皮质激素联合抗病毒药物、局部应用降眼压药物治疗方案，治疗后1周复诊可见17例患者眼部症状均好转，术眼眼压下降，除调整降眼压的药物外，其他治疗方案不变。治疗后1个月药物逐渐减量，治疗后2个月17例患者角膜植片均恢复透明。内皮型排斥反应患者采用局部糖皮质激素及免疫抑制剂联合应用治疗方案，治疗后1周10例症状好转，1例症状无变化，1例症状加重，症状无变化及加重的2例患者年龄均大于70岁，经全身及局部加用抗病毒药物，随诊1个月后好转，2个月后角膜植片基本恢复透明。根据病例资料分析，病毒性角膜内皮炎与角膜内皮型排斥反应临床表现的鉴别点见表3。
3讨论
角膜移植术后病毒性角膜内皮炎与内皮型排斥反应的临床表现较为相似，且在部分患者中2种病变可能合并存在，如果没有病原学的基因检测很难将2种病变完全区分开。研究发现，免疫排斥反应本身并不引起病毒感染，然而病毒感染是否能引起免疫排斥反应尚不清楚[1]。本研究中从角膜移植术后病毒性角膜内皮炎与内皮型排斥反应临床表现及治疗性诊断方面探讨二者的区别。
病毒性角膜内皮炎的发生与角膜移植术后局部糖皮质激素和免疫抑制剂的频繁点眼而激活机体潜在的病毒有关，一般认为病毒性内皮炎的病理损害是由病毒感染直接侵害和病毒抗原的迟发性超敏反应共同造成的。当病变发展到一定程度时，病毒的侵袭常常波及与角膜毗邻的睫状体及小梁网组织，常合并小梁网炎及睫状体炎，出现眼压升高及虹膜睫状体炎的表现，然而这些表现在角膜内皮排斥反应中并不常见。角膜移植排斥反应是一个免疫应答过程，先天性免疫的病原模式识别受体在角膜免疫应答中发挥诱导和调控作用[2]。由抗原递呈细胞将供体抗原递呈给受体特异性的T淋巴细胞，从而启动一系列的迟发性超敏反应，通过多种途径对异体角膜发动免疫攻击。这种免疫应答反应属于获得性免疫，其变化具有明显的年龄依赖性[3]。随着年龄增长，免疫细胞的活性有减弱趋势，所以年轻患者机体免疫排斥反应更为剧烈。然而也正是因为机体免疫功能的减弱，高龄患者发生病毒感染的机会要高于低龄患者，在本研究收集病例中，2例患者因鉴别诊断的体征不典型，也没有眼压升高的症状，故临床诊断疑似内皮型排斥反应，单纯抗排斥治疗后症状未好转的患者年龄均大于70岁，联合全身抗病毒药物治疗后好转，这一结果提示，在眼压正常的患者中也可能合并存在病毒性角膜内皮炎，患者的年龄可以作为鉴别诊断的参考因素。另外，HSV在幼年原发感染时被机体迅速清除，剩余HSV可潜伏于三叉神经节、角膜基质和角膜内皮[4-6]，一定条件下再次活化，从三叉神经元移至角膜的神经纤维[7]，引起角膜炎。由于HSV的噬神经性，病毒性角膜炎不易根治，易复发，即使行穿透角膜移植术，三叉神经节中的HSV仍然有可能在宿主抵抗力下降等因素的诱发下引起角膜炎复发。所以，在对角膜移植术后病毒性角膜内皮炎和内皮型排斥反应进行鉴别时，应考虑到术前原发病的影响。
Sundmacher[8]认为角膜内皮炎不是单一的疾病，而是具有相同临床特征的一组疾病的总称。Holland等[9]根据角膜后KP的分布情况和基质水肿的形状将角膜内皮炎分为盘状角膜内皮炎、弥散性角膜内皮炎和线性角膜内皮炎。事实上角膜移植术后因病毒感染或复发引起角膜内皮炎的临床表现常不十分典型。Garcia等[10]认为内皮排斥反应的角膜后KP多位于植片后，而植床上较少见。Cheng等[11]发现病毒复发时内皮线可越过植片与植床的交界，且植片与植床均可见到角膜基质水肿。内皮形态改变发生的原因：内皮滴状改变、内皮细胞边缘不清以及细胞间隙增宽都是细胞内或细胞间水肿所致[12-14]，在内皮层观察到的点状空洞是单个内皮细胞脱失的表现，内皮剥脱则是更大面积内皮细胞丢失的情况，浸润的炎性细胞被证实是单核细胞或中性粒细胞[15-17]。本研究中观察发现病毒性角膜内皮炎的特征表现是角膜污秽且水肿，角膜后KP的特征为泥沙样和色素羊脂状；而病毒性角膜内皮型排斥反应的角膜形态是以水肿为主，KP呈线状排列，表面洁净。激光扫描共焦显微镜下内皮炎者可见角膜水肿区对应的植片与植床的内皮面有较多炎性细胞浸润和内皮细胞水肿，内皮面可见散在或成堆聚集、大小不一的高反光沉积物，角膜后基质细胞活跃，呈网状和蜂窝状，朗格汉斯巨细胞多位于浅层基质。而内皮型排斥反应的患者角膜KP常为弥漫性或呈链状排列，内皮线向前推进，未累及的部分角膜植片保持透明，激光扫描共焦显微镜下可见内皮线经过的区域内皮细胞破坏明显，六边形结构消失，而排斥线未累及的内皮细胞可保持正常的结构，基质中朗格汉斯巨细胞排列均匀。
病毒性角膜内皮炎患者常合并小梁网炎及虹膜睫状体炎，出现眼压升高。角膜、小梁网和睫状体均受三叉神经分出的鼻睫神经支配，在多种诱因，如疲劳、焦虑、拆线以及糖皮质激素等免疫抑制剂的应用和免疫缺陷等的存在下，均可诱导病毒活化，使其随神经轴浆流运输到达角膜和小梁网，引发内皮炎症和小梁网炎症。本研究中内皮炎组患者眼压为中等程度的眼压升高，而患者角膜水肿的程度却类似严重高眼压下（大于50 mmHg）角膜水肿或角膜内皮失代偿的表现，此种情况下角膜水肿的原因常由眼压升高和内皮直接受到病毒攻击以及免疫因素共同引起；而内皮型排斥反应患者的眼压正常。患者的角膜水肿由内皮细胞受到免疫攻击引起，因此病毒性角膜内皮炎的角膜水肿程度更为严重。
孙晓楠, 肖格格 , 冯云, 等. 角膜移植术后病毒性角膜内皮炎与内皮型排斥反应的临床特征[J]. 中华实验眼科杂志， 2016， 34（11）：1002-1007.DOI：10.3760