luda 这个病人63岁了，最好是小体天赋，乍一看不像60多岁。
患者形体胖壮，面色黄，头面油光，主因“胸闷间断发作五年，加重伴喘憋五天”入院。主诉是喘憋，呼吸困难，夜间不能平卧，气短乏力，症状重时自觉气不能吸入胸腔，仅到咽喉部，有濒死感，发作一般持续一小时以上，有时持续半天不缓解，坐起来时症状略好转。时有头晕头痛，时有双下肢肌肉不自主抽搐，右膝关节疼痛，无胸痛及后背疼痛，无自汗出，伴口干不欲饮，纳谷不香，眠差，夜尿频，夜尿五六次，大便尚可。查体左下肺可闻及固定湿啰音，心律及心率正常，双下肢轻度可凹性水肿。舌黯红，苔黄腻而欠津液，脉弦滑有力。
患者既往有高血压病史，有吸烟、饮酒史。因患者冠心病病危险因素不多，且症状也与心绞痛不相符，故暂不考虑冠心病心绞痛。倒是有几分似心衰表现，于是给查了BNP及心脏超声，结果BNP仅54pg/m，超声心动提示射血分数65%，两者皆未见明显异常。虽然考虑心衰可能性不大，但还是试验性地用了利尿剂及血管扩张剂纠正心衰治疗，结果下肢水肿减轻了，但是喘憋气促依旧，进一步排除了心衰可能。后查血气分析提示氧分压62mmHg，较正常值偏低，不除外肺栓塞可能，经查D-二聚体值却是正常的，虽然不能完全除肺栓塞可能，但是可能性还是很小的，还是慎重地查了肺动脉灌注C结果明确排除肺栓塞可能。于是请呼吸科会诊，不除外是过敏性哮喘可能，议查肺功能及过敏原检测，结果也未见明显异常。再查之前提前给了抗过及平喘的治疗方案，结果也是未见寸效。这下子就麻烦了，查了半天也不是怎么回事，只能怀疑是神经官能症了。
还好我会中医，我自豪！我查看患者，唇口色暗，头目油光，双目有神，语声有力，发作时虽说喘憋气促，但是尚能使劲吸气，并无大汗淋漓，面色苍白，断然判定为实证。进一步探查存在的实邪，腹诊胸胁苦满不明显，胃院部压痛明显，下腹部压痛也不明显。很显然胸胁的气滞并不明显，患者虽然有唇暗、舌黯的瘀血表现，但是瘀血尚未导致明显气滞表现，我想一般不会出现如此喘憋不堪的症状，于是乎只能从痰饮上下功夫。
再细问患者发病前是否饮酒，患者回忆半月前确实曾饮酒，之后虽然有些憋气，但是最重的那天是入院前五天，那也离喝酒已经十天了，应该没有什么关系吧，这是患者自个分析的。我并不那么认为，我想患者这个饮酒伤胃，素饮停聚不化，壅滞气机，胸中阳气欲降不能，故而喘憋气促，夜间阴重，饮欲下流，更阻阳气上升下达之道路，故而喘憋加重。舌红为郁热表现，少津液，那是津液为水饮所阻，津液不上承的表现。还有一点就是患者口干但是并不欲饮，这也是水饮的特征。于是我予以泻肺逐饮法。
两剂，水煎服，日一剂。
方中使用葶苈子泻肺逐水，牵牛子峻下逐水，苏子协助上两药以降气桑白皮、紫菀一人肺经气分，一人肺经血分，也助降肺逐饮而设，葛花以解酒毒，大枣以缓药力，使其药力停留于上中二焦稍久一些，大黄用酒炙，也是希望其药力人上焦持久一些。
药进一剂，患者自觉症状明显改善。我起初预想患者应该会腹泻，结果却事与愿违。两剂之后，患者夜间未再发作呼吸困难，自觉症状好转，还是没有腹泻。查舌脉如前，我想药已中的，但患者同时尚有瘀血之征，于是痰饮瘀血同治，上方加桃核承气汤加减。
两剂，配方颗粒，水冲服，日一剂。
方仍以葶苈子泻肺逐饮，加大牵牛子峻下逐水之力，因方中使用了桂枝辛温降气，故而弃前方之苏子温降，改牛蒡子之凉降，配方颗粒无葛花，予以大量葛根代替，一则解酒用，一则兼升清阳，以防降之太过，桑白皮、紫菀、大黄仍是前法，桃仁、茜草活血，芒硝以解凝滞，前药已开上焦，此方只为迅速复其升降，故而大黄未再酒炙，大枣也去了。药进两剂，这次患者真的腹泻了，喘憋气短乏力，烦躁诸症也就此明显缓解了。
虽然西医仍不能明确诊断患者是什么原因导致的喘憋气促，但是患者症状得到了解决，患者还是很高兴地出院了。出院前我查看患者舌仍暗红，但是苔面已转薄，并且已经不干燥，于是转方调整气血，降阳祛湿通络善后。
七剂，颗粒，水冲服，日一剂
一月后随访患者症状未反复。本案经现代医学几经排查未曾明确诊断，但是经中医思辨，谨守八纲，遵《内经》“有者求之，无者求之”病机理论，逐项排查，最后断为水饮作祟，采用逐水泻饮法而收获佳效，实乃幸事。