鲁达
梅西是阿根廷队的灵魂，无数荣耀集于一身，“史上最佳球员”、“金球之王”、“世界足球先生”……但是，你知道吗？他曾经居然是一个矮小症患儿？
作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
来源：医学界儿科频道
12岁时，梅西的身高只有140cm，医生判断他患有生长激素缺乏症导致的矮小症，11岁时已基本不能长高了。尽管经过治疗，梅西终身高也只有169 cm。但是，如果没有医生的准确诊治，如果没有伯乐球探图尔尼尼的慧眼识珠，如果没有巴萨俱乐部对其支撑高昂的治疗费用，那么梅西还是现在的梅西吗？或许你会说，足球明星中也很多身材偏矮小的，如奥特加170 cm、马拉多纳168 cm、罗马里奥167 cm等等。但是，现有资料最矮球星也有164 cm——鲁多维奇·久利。如果梅西没有经过治疗，他身高几乎很难超过160 cm。那么，恐怕160 cm都不到的身高很难支撑得起梅西的巨星之路吧？
我们可以毫不夸张地说，对矮小症身材病因准确的诊断和治疗是梅西巨星之路的不可忽略的一笔。那么，问题来了，梅西是如何被准确诊断为生长激素缺乏导致的矮小的？是否所有矮小症患儿都能使用生长激素？矮身材主要有哪些病因？梅西长不高会不会因为是“晚长”？
言归正传，我们今天谈谈儿童矮身材的病因及如何诊治儿童矮身材。矮身材的诊治思路主要分三步走：第一步确定患儿为矮小症，第二步寻找矮小症的病因，第三步针对矮小症的病因予以治疗。
一、儿童矮身材的定义及生长发育评估
据2008年中华医学会儿科学内分泌代谢学组发布的《矮身材儿童诊治指南》，矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2 SD），或低于第3百分位数（-1.88 SD）。那么，中国儿童的身高评判标准是什么呢？
直接上干货，下图是首都儿研所生长发育研究室据2005年九市儿童体格发育调查数据研究制定制的身材/体重标准差单位曲线图（0为平均身高/体重曲线，-2为-2个标准差身高/体重曲线，其他以此类推）：
二、靶身高
除了关注患儿身高和体重在正常儿童人群中的水平外，我们还应该关注患儿父母身高，以便能粗略估计患儿可能的成年终身高。临床上，我们会根据父母身高，预测患儿靶身高（或称为遗传身高）。计算方法主要有两种：
CMH（The Corrected Midparental Height）法（临床常用）：
男孩：靶身高= （父身高+母身高+13）/2±5（cm）
女孩：靶身高= （父身高+母身高-13）/2±5（cm）
FPH （the Final Height for Parental Height）法：
男孩：靶身高=45.99+0.78×（父母身高中值）±5.29（cm）
女孩：靶身高=37.85+0.75×（父母身高中值）±5.29（cm）
值得提醒的是，在正常生长发育的条件下，儿童才可能达到父母的遗传靶身高。靶身高受营养、疾病、睡眠等诸多因素的影响。靶身高也常常作为临床干预的参考指标和目标。
三、儿童矮身材的病因及诊治思路
儿童正常的生长发育受到遗传、环境、社会心理因素、睡眠、运动、疾病等诸多因素的影响。从儿童内分泌角度看，虽然各种激素对生长发育都有不同程度的影响，但是不同时期体内各种激素的影响不尽相同，因此临床上，对于不同年龄的患儿我们对各种激素的关注的侧重点也不同。2岁以前，儿童的神经系统发育迅速，我们特别关注2岁以前（尤其是出生前6个月）甲状腺功能状态，如果这段时间出现甲低，那将导致患儿终身身高和智力都会受损，导致“呆小症”；2岁之到青春期前，除了生殖系统外的其他系统都发育较为成熟，这阶段生长发育我们主要关注生长激素的水平，如果这段时间出现生长激素缺乏症，将导致患儿终身高受损，导致“矮小症”；而步入青春期，性启动后，性激素是促进生长和骨骺闭合非常重要的因素，因此出现第二个生长高峰。但临床上，导致矮小的病因往往比较复杂，常见病因如下图：
注：本图片来自罗小平教授网络课件《儿童矮身材的诊断思路及生长激素的规范化应用》
四、梅西是矮小还是“晚长”？
许多家长甚至医生，觉得矮小的孩子可能是“晚长”，觉得现在矮一点没有关系，甚至有家长对“二十三窜一窜”（即认为到23岁还能长个）深信不疑。那么，如果孩子现在身高偏矮，到底是矮小症还是“晚长”。“晚长”医学专业术语叫“体质性青春期发育延迟（Constitutional Delay of Growth and Puberty，CDGP）”，指的是女孩>14周岁，男性>15周岁尚无第二性征出现（如男性睾丸增大，女性乳房增大等），或女孩18周岁仍无月经初潮。CDGP可以看成是正常青春发育的变异类型。此类患者出现青春发育时间晚于普通人群，大部分延迟2-3年，极少数人可延迟到20-21岁才出现青春发育。尽管如此，这些患者最终都可以完成正常的性发育。
CDGP病因不明，但是目前认为最重要的病因是遗传倾向，有文献报道，许多CDGP患儿直系亲属有青春期发育延迟的家族史。尽管目前基因的定位不清楚，但遗传倾向得到学术界广泛认可。比如临床上偶可遇到，母亲发育晚，15岁才来月经，说明家里的遗传倾向就是偏晚的。细心的你可能已经发现我这里提到的问病史是着重问母亲的，没有提到父亲，但这并不代表父亲的“晚长”就不会遗传。只是在实际临床操作中，月经来潮的时间往往是比较确切肯定的衡量指标，而以“睾丸增大”或遗精的男性青春期启动重要标记却常常很难被准确描述。
CDGP除了有生长和青春期发育延迟的家族史外，还有一些临床特点。CDGP患儿生长速率与正常无异，骨龄正常或稍落后，且甲状腺功能等内分泌激素和生长激素分泌均正常。患儿生长曲线低于正常，但与正常生长曲线基本平行（如下图）。但如果患儿生长速率异常，而家长却一直认为孩子是晚长，那么待到检查之时往往错过了最佳治疗时间，后悔莫及。对于体质性青春期发育延迟已经诊断明确的患儿，应该进行随访观察，而无需药物治疗。但是，如果患儿及家长对生长发育有担心并因此影响正常的学习和生活，那在排除系统性疾病和其他内分泌疾病的前提下，可以予小剂量雄激素替代治疗，促进患儿身高增长和第二性征的发育。值得提醒的是，并非所有青春期发育延迟都是CDGP，其他更常见的病因包括高促性腺激素性青春期发育延迟、低促性腺激素性青春期发育延迟和其他慢性疾病引起的功能性青春期发育延迟。换句话说，CDGP是一种排除性诊断，需要排除其他疾病的情况下且有明显家族史才能诊断。从网络资料可以看出，梅西生长速率并不正常，11岁-12岁之间几乎没有长个，且在随后的生长激素激发试验显示梅西为生长激素缺乏症而非“晚长”。
注：上半部分是身高曲线，下半部分是体重曲线，两条实线曲线分别指±2SD，而虚线代表CDGP生长和发育曲线，青春期前稍落后，但是与正常曲线基本平行，且最终身高不受损。
当我们了解了上述的病因之后，我们需要通过问诊、体格检查及实验室、放射等检查来确定病因，以及针对病因进行治疗。那么，怎样对矮小症患儿进行病史采集？矮小症患儿应该做哪些检查？矮小症患儿是否都能使用生长激素治疗？欲知详情，请关注明天的《梅西：从矮小症到足球巨星不止一步之遥（下）》
参考文献
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[6] 沈永年，罗小平主编。 《儿科内分泌遗传代谢性疾病诊疗手册》
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