鲁达
作者：陈培填
来源：医学界儿科频道
中枢系统感染在儿科并不少见，其诊断往往离不开腰椎穿刺术，但由于患儿对医护人员及“打针”的恐惧，往往不能配合操作，反而做出逃避和抵抗，导致穿刺失败，在我看来，做好一个儿科的腰椎穿刺是多么不容易的事，直到有一天，看到我们唐师姐操作时，简直就是一门艺术。今天跟大家聊聊儿科腰椎穿刺那些事，才疏学浅，还望各位老师指正！
术前准备及镇静
对于年长儿，我们可以试图与其沟通，通过鼓励的话语尽量争取其配合，多可不需行术前镇静，其余绝大多数患儿需行术前准备或镇静。
睡眠剥夺，是指因环境影响使人丧失正常所需睡眠量的状态，当去除该外界影响后，又可进入睡眠状态，短期的睡眠剥夺对人无明显影响[1]。睡眠剥夺后再予以水合氯醛口服，其入睡时间更快、镇静效果更佳[2]。临床实际操作中，可结合患儿平时睡眠习惯，夜间推迟入睡1-2小时，而次日早提前1-2小时叫醒患儿，并避免患儿再次入睡，可于术前半小时至1小时予以口服10%水合氯醛0. 5 ml/kg或静脉注射地西泮 0.1-0.3 mg/kg或肌注咪达唑仑0.05 mg/kg予以镇静后行腰椎穿刺术，可减少镇静药物的使用及提高穿刺术成功率[3][4]。
除上述传统的镇静方法外，有报道短暂吸入七氟烷进行腰椎穿刺术前镇静，可提高一次性穿刺成功率和总穿刺成功率，但需麻醉科医师参与等因素限制，不如传统方法更容易让儿科医师接受[5]。
体位固定
固定良好也是穿刺成功的重要因素，好的固定可以使椎间隙增宽，减少损伤及提高穿刺成功率。传统的体位是患者自行颈部屈曲，双下肢屈曲双手抱膝，当然，一般患儿配合不了，所以需行体位固定。
图1：教科书中经典体位图
五花八门的固定方法（名字自己起的，各位不要介意）：
1、徒手固定法：助手与患儿面对面，一侧上肢绕过患儿颈部，另一侧上肢绕过患儿腘窝，固定患儿，如上图所示，但该助手需要较好体力与臂力，否则，你懂的。
2、床单8字固定法：使用床单，以倒8字顺序绕过患儿颈部及腘窝，两布端交汇于胸前，卷麻花样稍拧紧即可固定患儿。
3、约束带O字固定法：助手面向患儿，将约束带（长80～100 cm、宽 10～15 cm）从患儿双窝至颈部绕一周后打一活结，再用双手固定患儿的双腿及肩背部[6]。
4、束缚衣固定法：束缚衣前片开襟，穿上后以布条为系带系紧，后片从第1腰椎至骶尾部为椭圆形穿刺孔，将衣袖从患儿下肢绕过腘窝交叉、打结，使小儿侧卧，双腿屈曲于胸前[7]。
5、背带裤固定法：由背带裤、联腿带和肩背带三部分组成，帮助患儿穿上背带裤，侧卧位，依次将肩背带、联腿带固定后即可[8]。
局部麻醉与穿刺针选择
麻醉以利多卡因局部浸润麻醉为主，起效快，副作用小。
至于穿刺针的选择，大多数患儿的进针深度一般为1.5 cm左右，而常规穿刺包中的腰穿针，针尖为斜切式，由不锈钢针管和针芯组成，针管有80~120 mm长，尾部带有金属接口，针体较长，单手操作多有不便，容易移位且穿过硬脑膜时落空感不明显，穿刺过深，造成椎管内血管损伤，引起脑脊液混血，影响结果判读等不便。而唾手可得的6号或7号一次性无菌注射针头，金属部分约2.5cm长，理论上满足穿刺需求（小胖墩除外），针长短合适，便于固定，术者较易掌握穿刺的深度，一次性穿刺成功率高，可免去表面麻醉（不知同道可否有这样的体验，患儿术前准备不错，睡的深沉，结果一表面麻醉，就倍有精神），不但减轻了患儿的痛苦，缩短了穿刺时间，且提高了一次性穿刺的成功率，是腰穿不错的选择[9,10,11]。
穿刺后交代患儿家属的事
穿刺后需跟家属交代术后事宜，即是否需要卧床、能否枕枕头、翻身等，国内有些学者认为[12,13]，对非颅内低压的患者来说，术后采取低枕似乎不会增加头疼的发生率，反而垫枕增加患者的舒适度，而高颅压患者术后予垫枕，还可以间接减少脑疝的发生率，对病情恢复有利。而要限制患儿6小时不翻身时几乎不可能的事，适时改为侧卧位也是可以的[14]，且不必硬性规定一定是6小时，对于婴幼儿来说，不能配合且需要父母怀抱安慰，那么，术后即使只卧床30-60min也是可以的[15,16,17]。
国外也有类似的看法，循证医学数据库 Cochrane Library曾总结了24个研究[18]，发现体位、卧床休息及时间均不能有效的预防腰椎穿刺后头痛的发生。王海强及张军老师[19]对此也检索过MeSH数据库，发现Arevalo-Rodriguez I等发表在循证医学顶级杂志 Cochrane Database Syst Rev上的最新循证文献回顾，表明目前暂无证据证明，腰椎穿刺后常规卧床有益于减轻头痛的发生。
参考文献：
[1]EHLEＲS V J，WATSON H,MOLEKI M M．Factors contributing to sleep deprivation in a multidisciplinary intensive care unit in South Africa．Curationis［J］．2013，36(1) : E1-8
[2]高希花，张淑丽，李 霞,董雷雷，王雅文，李聪..水合氯醛液剥夺睡眠后灌肠用于婴幼儿核磁共振检查的效果观察［J］．中国医学创新，2013，10(3) : 34 － 35
[3]梁 薇,沈慧玲,黎 静,林翠玉.剥夺睡眠在儿童腰椎穿刺术的应用及效果评价[J].现代医院,2014,14(4)：84-86
[4]王婉霞.儿童腰椎穿刺术应用咪达唑仑与地西泮效果比较[J].包头医学院学报，2016，32（1）：70-71
[5]熊雨美,洪燕,梁妤婷,李佩青,朱翠平,田航.短暂吸入七氟烷用于小儿腰椎穿刺术的临床观察[J].中华妇幼临床医学杂志，2014，10（6）：753-756
[6]刘美玲.自制约束带在小儿腰穿术中的应用[J].科技通报，2000，16（3）：238-239
[7]禇雪英,路苓.小儿腰穿束缚衣的临床应用效果观察[J].山东医药，2009，49（25）:56-57
[8]李沁晏，陈丽，蒋鸿飞，廉荣镇，蒋友信.儿童腰椎穿刺术前不同固定方法效果比较[J].解放军医药杂志,2011,23(4):93-94
[9]郭雪松,等.7号注射针在小婴儿腰椎穿刺术中应用[J].卒中与神经疾病,2009,16(4):256
[10]王惠萍,石世同,等.改良小儿腰椎穿刺术300例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（11）：6-8
[11]Wang F. Clinical application of scalp acupuncture on lumbar puncture in infants [J]. J Aerosp Med,2012, 23 (5): 566-567
[12]杨丽娟，王勤.腰椎穿刺术后低枕卧位300 例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):121-122
[13]米凯,杨霞锋,陈团芝.腰椎穿刺术后垫枕与去枕对颅内压的影响[J].护理学杂志，2008，23（13）：5-6
[14]刘亚萍,许丹丹.两种体位对腰椎穿刺术后患者的影响及护理要求[J].当代医学，2013，19（19）：118
[15]VAN DE VELDE M，TEUNKENS A，HANSSENS M，et al． Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epi-dural anaesthesia in obstetric patients[J]．Anaesth Intensive Care，2001，29( 6) : 595 － 599．
[16]金笑平,黄米武,陈秋月,蒋辉华,柯绍发,周元林,王 恩,张丹红,屈铁军,黄 勤.卧床时间对腰椎穿刺术后头痛的影响研究[J].中国疼痛医学杂志，2006，12（5）：314
[17]尹艳，李素芳，付勤，李蔷，赵海燕，王春艳.儿童腰椎穿刺术后不同平卧时间对头痛、腰背痛及脑脊液渗出量的影响[J].广东医学，2013，34（12）：1882-1884
[18]Ingrid Arevalo-Rodriguez,et al. Posture and fluids for preventing post-dural puncture Library. DOI: 10.1002
[19]Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roqué i Figuls M, Muñoz L, Bonfill Cosp X. Postureand fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Sy Mar 7;3:CD009199.doi: 10.1002. Review. PubMedPMID: 26950232.
置顶公众号的都是真爱~
（右上match角→查看公众号→置顶公众号√）
医学界儿科频道投稿邮箱：yxj_ek@yxj.org.cn
稿费：100—1000小编微信号：huanbala