鲁达 判断三重性酸碱失衡（TABD）时，常联合使用预计代偿公式和计算必要的参数。
（1）先根据PaCO2确定呼吸性酸碱失衡类型，因为PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的最关键而唯一的线索；凡是三重性酸碱失衡必存在原发性呼吸性酸碱紊乱（呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒）。PaCO2高于45mmHg为呼吸性酸中毒，低于35mmHg为呼吸性碱中毒。
（2）通常选用呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒的预计代偿公式计算HCO3–的代偿范围；但是，有时若以代谢性酸中毒或代谢性碱中毒为主时，也可选用代谢性酸中毒或代谢性碱中毒的预计代偿公式计算PaCO2的代偿范围。必要时联合使用预计代偿公式。
（3）计算AG值来判定在三重性酸碱失衡中是否存在高AG型代谢性酸中毒或正常AG型代谢性酸中毒。AG值很容易计算，并且数据明确而易于判定，通常AG值＞16mmol/L时，提示存在高AG型代谢性酸中毒的可能。特别需要注意的是在AG值升高的原因中代谢性酸中毒是最常见的。
（4）在三重性酸碱失衡的诊断中，最核心的问题是判断是否存在被高AG型代谢性酸中毒掩盖的其他代谢性酸碱失衡。在临床上，下列四种方法任选一种：①计算校正HCO3–（=实测HCO3–+ΔAG）；②计算碳酸氢盐间隙（Δgap）；③计算delta比值（delta ratio）；④使用AG值与血浆［HCO3–］相关图（图9-3）等方法判断是否存在被高AG型代谢性酸中毒所掩盖的代谢性碱中毒或正常AG型代谢性酸中毒。
问题9-1：男，52岁，临床诊断水杨酸中毒，呼吸频率18次/分。动脉血液气体分析结果为：pH 7.41，PaCO2 27mmHg，HCO3– 14mmol/L，PaO2 77mmHg，SaO2 95.2%。电解质检查结果为：Na+ 150mmol/L，K+ 3.8mmol/L，Cl– 103mmol/L，CO2值14mmol/L。
（1）该患者为哪种原发性酸碱平衡紊乱？
（2）是单纯性还是混合性酸碱失衡？
分析：
（1）第一步：评估氧合。
①该患者在吸入室内空气的条件下，PaO2 77mmHg（＜80mmHg），可判断为低氧血症。对年龄＞40岁者，可用以下公式预计其氧分压值：PO2（mmHg）=104–（年龄×0.27）。PO2=104–（52×0.27）=89.96=90mmHg。所以可判定为低氧血症。
②该患者PaO2 77mmHg（＜80mmHg），而无PaCO2值增加，可计算肺泡氧分压（PaO2）和肺泡气–动脉血氧分压差［P（A-a）O2］来评估其换气功能，按P（A-a）O2公式计算：P（A-a）O2=［（PB–47）×FiO2］–PaCO2×1.25–PaO2，或P（A-a）O2=PIO2–PaCO2×1.25–PaO2。该患者的P（A-a）O2=0.21×（760–47）–27×1.25–77=38.8mmHg。为了排除年龄对P（A-a）O2的影响，可计算年龄预计值［P（A-a）O2=年龄/4+4］。计算52岁时P（A-a）O2的预计值=52/4+4=17mmHg，所以，该患者的实际计算的P（A-a）O2值38.8mmHg大于其年龄预计值（该患者的正常值）（17mmHg），提示该患者可能有通气/血流比例异常，肺泡毛细血管通气和血流不平衡，也可能有部分血流经肺但没有充分的氧合。
③计算氧合指数（PaO2/FiO2）来评估：PaO2/FiO2=77。PaO2/FiO2正常值为400～500mmHg。
（2）第二步：评估酸碱度。根据动脉血pH 7.40，此时不能确定酸血症或碱血症。若pH在正常范围内，可能为无酸碱失衡；也可能为几乎完全代偿的单纯性酸碱失衡或酸碱相互抵消的混合性酸碱失衡。
（3）第三步：根据PaCO2与HCO3–值的变化判断原发与继发代偿性改变，比较HCO3–离均值（24–14=10）与PaCO2离均值（40–27=13）。前者＜后者提示呼吸因素是原发性改变。
（4）第四步：如果原发因素是呼吸性酸碱失衡，常用PaCO2和pH的变化关系来确定是急性还是慢性：PaCO2每改变10mmHg时，pH改变0.08，提示急性呼吸性酸碱失衡；若PaCO2每改变10mmHg时，pH只改变0.03，则提示慢性呼吸性酸碱失衡。
该患者PaCO2改变幅度是13mmHg（40–27=13），但pH基本未改变，提示可能合并有混合性酸碱失衡，再根据病史（水杨酸中毒多属于急症），故应考虑为急性呼吸性酸碱失衡。
（5）第五步：评估是单纯性还是混合性酸碱失衡：方法很多。其中最重要的是计算预计代偿值，该患者的原发性改变为呼吸性因素，并且PaCO2 27mmHg低于正常值（40mmHg），按急性呼吸性碱中毒的预计代偿公式计算{HCO3–=24–［（40–PaCO2）/5］±2}，预计HCO3–=24–［（40–27）/5］±2=24–2.6±2=21.4±2=19.4～23.4；实测HCO3–14mmol/L＜代偿预计值的低值（=19.4mmol/L），提示为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。
根据酸碱诊断图（图9-2），患者的PaCO2 27mmHg与［HCO3–］14mmol/L相交点落于酸碱失衡的可信带区以外，相当于慢性呼碱+代酸区，提示为混合性酸碱失衡。
（6）第六步：计算阴离子间隙（AG）：AG=Na+ –（Cl– + HCO3–）=150–（103+14）=33mmol/L，AG 33mmol/L（＞16mmol/L），提示患有高AG型代谢性酸中毒。
（7）第七步：在高AG型代谢性情况下，为了判断是否存在被高AG型代谢性酸中毒所掩盖的代谢性碱中毒或正常AG型代谢性酸中毒，可任选下列方法中的一种：
①计算“校正的HCO3–”，按公式［“校正的HCO3–”=实测HCO3–+（AG–12）］计算，其校正的HCO3–=14+（33–12）=35mmol/L，校正的HCO3–为35mmol/L（＞26mmol/L），提示合并代谢性碱中毒。
②计算碳酸氢盐间隙（BG），按碳酸氢盐间隙公式（BG=ΔAG–ΔHCO3–）计算碳酸氢盐间隙。即碳酸氢盐间隙=（AG–12）–（24–HCO3–）=（33–12）–（24–14）=11mmol/L，其BG 11mmol/L（＞6mmol/L），也提示合并代谢性碱中毒。
③计算delta比值，按公式［delta比值=（AG–10）÷（24–HCO3–）］计算。其delta比值=（33–10）÷（24–14）=23÷10=2.3，＞2.0，也提示合并代谢性碱中毒。
④根据AG值与血浆［HCO3–］相关图（图9-3），不仅能诊断出单纯性高AG型代谢性酸中毒，而且还有助于判断是否有高AG型代谢性酸中毒合并其他代谢性酸碱失调。该患者AG值33mmol/L与实测HCO3–值14mmol/L相交点正好落在单纯高AG可信带之下区（图9-3之*处）（相当于高AG型酸中毒+代谢性碱中毒区）。
结论：呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒+代谢性碱中毒。
（8）第八步：综合判断。结合临床表现与实验室检查结果综合分析判断，必要时进行动态观察。
分析动脉血气和电解质虽然对酸碱失衡的判断甚为重要，但是单凭血气分析和电解质报告单作出肯定的诊断，有时可能发生错误。必须结合病史、临床表现、各种实验室检查结果等进行综合分析。在酸碱失衡时，机体代偿调节有一定的规律性，包括以下三个方面：①其代偿调节有一定的方向性；②有一定的代偿范围（代偿预计值）和代偿的速率；③代偿的最大限度。凡是符合规律者一般为单纯性酸碱平衡紊乱，相反，不符合规律者为混合性酸碱失衡。必要时进行动态观察，始能得出较为正确的诊断（图9-4）。