鲁达 跟骨骨折术后的皮肤软组织并发症一直是临床医生最担心的问题。传统外侧“L”形扩大入路仍是最常用、显露最好的入路。皮肤切缘坏死、感染、腓骨肌腱鞘炎、腓肠神经瘤、皮瓣麻木僵硬、跟骨缺血性坏死、跟骨骨髓炎、距下关节僵硬等并发症多与跟骨表面皮瓣被过多剥离，跟腓韧带、距跟关节外侧韧带、腓骨肌腱鞘、腓肠神经等组织相应损伤有关；也与钢板常规置于跟骨表面，影响韧带等原位愈合，螺钉切迹高，钢板难以塑形贴服跟骨不规则的表面，取钢板时再次损伤软组织有关。因此，很多学者在切口入路、内固定材料选择、切缘皮肤缝合方法等方面积极进行着微创化探索和改进［3-5］。尝试使用各种不同的微创入路治疗跟骨骨折，如Palmer入路、Smile入路、Ollier入路、跗骨窦入路、纵行入路等。微创手术虽然降低了术后软组织并发症的发生率，但由于显露有限也常导致复位质量欠佳，在复杂的SandersⅢ、Ⅳ型中作用有限。我院自201 1年起尝试应用既能充分显露又能减少皮瓣损伤的经跟骨外侧壁截骨入路，不剥离皮瓣，进行有效显露、复位后，直接将钢板内置于骨皮瓣下的跟骨内部进行坚强固定，并盖回缝合骨皮瓣，随访结果良好，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
病例纳入标准：①跟骨关节内移位骨折（关节内骨折移位≥1 mm），含2个月内延迟手术的跟骨骨折；②关节面不平整，台阶≥1 mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；③跟骨长度明显短缩，跟骨宽度增加≥1cm，跟骨高度降低超过1.5 cm；④Bohler角≤15。，Gissane角≤90。或≥130。；⑤跟骨关节骨折块的分离或移位≥1 mm；⑥伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；⑦跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动；⑧跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5。，外翻≥10。［6］。病例排除标准：①无移位关节内骨折（关节内骨折移位<1mm，Sanders I型）；②>2个月的陈旧性跟骨骨折；③年龄<18岁；④开放性跟骨骨折；⑤伴有糖尿病、下肢血栓闭塞性脉管炎等疾病；⑥随访时间少于12个月。
2011年1月至2013年1月本研究共纳入23例26足，男17例，女6例；年龄18 - 65岁，平均35.3岁；左侧15足，右侧11足；单侧20例，双侧3例；致伤原因：高处坠落伤15例，交通伤6例，其他伤2例；其中陈旧性骨折（骨折时间>3周且<2个月）3例；根据Sanders分型：ⅡA型5足，ⅢAB型8足，ⅢAC型6足，Ⅳ型7足。其中2例合并胸腰椎压缩性骨折，2例合并胫腓骨骨折，2例合并Lisfranc复合体损伤，1例合并Chopart关节骨折脱位，1例合并距骨骨折脱位，3例合并跖骨骨折。骨折均波及后跟距关节面并伴有关节面塌陷，术前Bohler角平均为-1.60±7.6。，Gissane角平均为144.6。±10.3。。
术前、术后常规拍摄患侧跟骨正位、侧位、轴位X线片及CT三维重建，患者入院后给予抬高患肢，静脉注射呋塞米针，口服呋塞米片、螺内酯片脱水消肿，出现“Wrinkle test”阳性皮纹征后再手术。新鲜跟骨骨折20例（去除<2个月的陈旧性骨折3例），受伤至手术时间为3 -16 d，平均7.6 d。
二、手术方法
患者取侧卧位，采用改良的跟骨外侧“L”形切口。切口垂直支位于腓骨后缘与跟腱前缘中点，延长至足背与足底皮肤相交处，圆钝地转成水平，略向前上走行至第4跖骨基底近侧，以适应跟骨倾斜角，方便显露跟骨头部骨折端。与传统跟骨外侧壁掀皮后“开窗”不同的是，骨皮瓣入路在垂直切开皮肤至骨质后，不在骨膜下贴骨全层广泛地剥离皮瓣来显露距下关节骨折面，而是采用宽薄的骨刀直接沿跟骨外膨的外侧壁骨折缝凿开，掀开骨皮瓣，进行“开窗”，从骨折内部直视下充分地显露跟骨骨折端及距下关节面。分别在外踝、距骨、骰骨上钻入3枚直径为2.0 mm的克氏针，克氏针保护下掀开跟骨外侧壁骨皮瓣，直视下应用传统复位方法，直视下将塌陷的关节面骨块抬高复位，以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，使关节面平整，同时牵引下拉跟骨结节恢复Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、长度、外翻角，横向挤压跟骨，重塑跟骨宽度。然后同样不剥离骨皮瓣，直接将合适的钢板（AO跟骨普通钢板、锁定板）置于骨皮瓣下的跟骨内部，选择不易粉碎骨折的跟骨头部、丘部、结节部作为螺钉固定点，常位于骨皮瓣外周的“窗框”处，与传统钢板螺钉一样进行坚强固定。木中C型臂X线机透视跟骨侧位、轴位及Broden位确认骨折复位、钢板位置及螺钉长度良好。然后修薄、修平骨皮瓣，将突起的松质骨回填入跟骨内部空腔，使骨皮瓣能服贴地盖在钢板表面。无需放置引流，先用骨针缝合外侧壁骨瓣，再用改良垂直褥式缝合法缝合皮肤，完成分层减张缝合。石膏托外翻位固定以松弛皮瓣。
三、术后处理
术后按临床围手术期用药规范应用抗生素预防感染，应用呋塞米、螺内酯片消肿，应用低分子量肝素钙预防血栓，制动、冰敷、加压包扎、抬高患肢、消肿。术后24 h换药，观察皮缘血供，缝线卡压明显苍白处适当拆线放松。观察记录疼痛评分、皮纹情况及切口两侧皮温差。记录早期并发症（包括皮瓣或皮缘坏死、发白、小泡、血泡、渗液、切口裂开、延迟愈合、感染等）。24 h后鼓励患者做足趾功能锻炼，2-3周拆线并去除石膏，开始行踝关节伸屈、划圈运动锻炼踝关节和距下关节。4-6周后逐渐开始部分负重。根据影像学检查结果，如显示骨折愈合良好，则12周后完全负重行走。根据X线片所示骨折愈合情况1年后可取出内固定物或留置体内不取。
四、评价标准
按Maryland足部评分系统评价术后疼痛、功能、外观及活动度等方面，分为优（90 - 100分）、良(75–90分）、中（50 - 74分）、差（<50分）。术后第1天采用视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS)评估疼痛，分为无痛（0分）、轻度疼痛睡眠不受影响(1 -3分)、中度疼痛睡眠受影响（4 -6分）、重度疼痛严重影响睡眠（7 - 10分）。观察术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度、踝关节活动范围的恢复情况。
五、统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，计量资料以x_±s表示，术前、术后Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度、踝关节活动范围的比较采用配对t检验，P<0. 05认为差异有统计学意义。
结果
所有患者术后均获随访，时间21.2- 45.5个月，平均26.3个月；术后第1天VAS评分评估疼痛：无痛1例，轻度疼痛睡眠不受影响10例，中度疼痛睡眠受影响7例，重度疼痛严重影响睡眠5例；1例陈1日性跟骨骨折患者切口约1.5 cm范围发白，经拆除较紧1针缝线后渐转红润好转。1例患者发生皮肤切缘后部后侧表皮血疱，表层坏死，但未发生全层坏死、感染，经换药后脱痂治愈。随访中软组织并发症发生率低，跟骨外侧稳定感好，皮肤柔软不僵，感觉障碍轻微。取出内固定物16例，经皮打孔取出螺钉后从底部小切口沿钢板凿开外侧薄层皮质，即顺利取出钢板，未发生断钉及软组织并发症，2周后拆线即下地行走，未发现跟骨形状变化。术后18个月X线片测量Bohler角、Gissane角、跟骨高度、宽度、踝关节活动度与术前相比明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。Maryland足部功能评分系统评估：优14足，良10例，可2例，优良率为92. 30%（表2），术后24、36个月随访评分未见明显变化。典型病例图片见图1。
讨论
跟骨骨折是足部常见损伤，其中累及距下关节的骨折约占所有跟骨骨折的70%，以青壮年最多，治疗的关键是最大限度地恢复跟骨解剖形态，包括高度、宽度、关节面平整、跟骨内外翻角度等，尽可能减少软组织的剥离以减少并发症的发生。跗骨窦入路、纵行入路等微创入路显露有限，仅适用于较简单的SandersⅡ、Ⅲ型骨折；对于严重的SandersⅢ、Ⅳ型骨折，仍常采用传统的外侧“L”形扩大人路才能有效显露和固定，但软组织并发症无法有效规避。因此近年来越来越多的学者对严重的SandersⅣ型骨折常采用闭合撬拨、外固定支架固定等保守治疗，难以达到解剖复位和坚强固定，存在发生创伤性骨关节炎的可能，预后较差。另一方面，冒着切口感染、皮瓣坏死的风险片面追求骨折解剖复位是否就有意义。这就造成了手术决择上的困惑，成为难题。对复杂的跟骨骨折如何既能减少软组织剥离，又能良好显露和固定成为临床追求的目标。经跟骨外侧壁截骨入路钢板内置固定的手术方式正好能满足这两点需求，在手术入路和内固定放置方式上做了一些改进，临床随访的数据分析显示其在治疗复杂的SandersⅢ、Ⅳ型骨折有较好的优良率，具有一定优势，也带来相应的思考和细节探讨。
一、经跟骨外侧壁截骨人路及钢板内置的优势
1．与传统外侧“L”形扩大入路在皮肤上的切口一致，与经跗骨窦间隙入路等微创切口相比，因保留了能充分暴露骨折端的优点，可应用于严重的SandersⅢ、Ⅳ型患者；直视下可行内侧壁骨折块包括载距突的复位、适用于原需内侧入路的患者。外侧壁有膨起骨瓣的患者均适用外侧壁截骨入路，包括：SandersⅡA型、ⅢAB型、ⅢAC型、部分Ⅳ型（复杂但软组织条件好）。ⅡB型、nc型、ⅢBC型骨折因外侧骨块较大，膨出骨瓣面积小，不易截骨及翻开显露。
2．SandersⅣ型骨折一般复位固定均很困难，外侧骨皮瓣入路可以从跟骨内部方便地显露四部分骨折中的中间两块，取出中间两块骨块后，还可以显露内侧骨块并先复位同定内侧骨块，然后拼复中间两块骨块、回纳，使其成三部分骨折，此时可植骨防止中间骨块移位，或经皮克氏针固定中间骨块于内侧骨块或距骨上，然后按三部分骨折处理，盖回外侧骨块，克氏针临时固定。
3．传统外侧“L”形扩大人路将跟骨外侧骨质剥离，使外侧壁Gissane角的碎骨块完全游离，难复位固定，常作为植骨块填入空腔，Gissane角常缺损。截骨入路能保留细碎骨块的软组织附着，不易游离。
4．外侧壁骨块外侧面保留了滋养血管的血供，不易缺血，有助于骨折愈合。滋养血供可经跟骨内血窦回流至皮瓣的通道未被剥离破坏，回流较充分，皮下积血少，减轻了皮瓣肿胀，故术后皮纹较多。
5．保留跟腓韧带、距跟外侧韧带，腓骨长短肌腱鞘及皮神经，减少距下关节、踝关节外侧不稳、僵硬的发生，而且皮肤感觉损害轻、柔软、粘连少。
6．减少了踝关节、距下关节关节腔的暴露，减少关节液的渗出量，同时皮骨间几无空间，积液少，可不用放置引流，减少术后出血，减轻了积液引起的张力性疼痛，减少感染几率。
7．缝合时，先进行外侧壁骨块与周边骨质的骨骨缝合，外侧皮瓣在骨质的支撑下回缩程度轻（类似伞骨对伞面的支撑，称为“伞骨支撑作用”），减少了切缘的回缩张力。较传统的皮肤双层减张缝合更有效，皮瓣全层都得到减张，据精密拉力测试仪器检测，有些缝合点可达到零张力。
8．与传统跟骨表面放置钢板相比，钢板内置于骨皮瓣下方的跟骨内部，位置深，不易对切缘皮肤形成顶压，减少了皮肤与钢板的接触面积，减轻了软组织的异物反应。
9．凿开的骨面较平整，故跟骨钢板多不用折弯塑形，螺钉常位于骨皮瓣外围，不会过多顶起骨皮瓣，亦可将钢板与跟骨接触处“开浅槽”，将钢板和切迹较高的螺钉尾部进一步“内陷”，故不会明显增加跟骨宽度，引起跟腓撞击，亦进一步减少了内固定物对骨皮瓣的顶压。
10.严重跟骨骨折、陈旧性跟骨骨折皮肤挫伤严重、扩张性差，切缘缝合张力大。适用骨皮瓣入路和内置钢板同定。
11．内置的跟骨钢板可拆可不拆，螺钉位于骨皮瓣外周，钢板位于骨皮瓣下面，可经皮打孔取出螺钉，不剥皮瓣，将钢板表面骨质轻松凿开，从底部短切口取出钢板。与需剥离广泛瘢痕粘连的皮瓣来拆钢板的传统方式相比，更显快捷，同时皮瓣血供影响小（图2）。
二、手术要点及注意事项
1．截骨：选择宽薄型截骨刀；尽量用小拉钩保护截骨片，少用受力面小且易致骨片破碎的克氏针掀开骨皮瓣；无需对跟骨外侧壁全层大面积截骨，仅需在沿压缩应力形成的骨外侧壁隆起骨折线周边截骨，掀起骨皮瓣“开窗”即可，不要造成新骨折线，这样能保留外周“窗框”结构，保护螺钉固定点的完整；外侧壁骨折线并不是A线，为关节面外骨折线。
2．术中透视：骨皮瓣上翻，在术中透视时易干扰侧位透视，看不清Gissane角的复位情况，此时可下翻克氏针及骨皮瓣，并行Broden位透视判断关节面复位情况。
3．无需对跟骨外侧壁全层大面积截骨，仅需在自然骨折线处能掀起骨皮瓣即可，坚硬不易碎的跟骨头部、丘部、结节部常位于骨皮瓣外，与传统螺钉固定点一样进行同定，如含较多松质骨，可取下作为回植骨质，填补跟骨内空腔，仅需保留薄层外侧骨皮质，即能起到“伞骨支撑”的抗回缩作用。
4．植骨问题：外侧壁骨瓣如含较多松质骨，可取下回植，能减少跟骨内空腔。本文患者未植骨，残留空腔较大，影像学上可以看到缺损区，像似“骨吸收”，但传统手术中也常有不主张植骨的争议存在，此术式并未造成额外的骨质丢失，拆除钢板后随访，未见跟骨塌陷；如空腔较大，建议可取同种异体骨植骨，促进钢板两侧松质骨相互愈合。
6．术中血窦出血问题：刚放止血带时，因为动、静脉脉压差大，血窦在截骨处开放，出血量大，此时需先将骨瓣原位盖回密密缝合，关闭血窦，因为皮瓣未剥离，软组织中血液回流通道未破坏，创面加压止血，待脉压差减少，回流顺畅后即可明显减少出血，术后软组织内出血量也较传统剥离创面出血少。
本研究病例数不多，暂未出现严重的软组织并发症，并不能说明此法可完全杜绝软组织并发症的发生，其发生率尚需大样本统计。其减少软组织缝合张力、保留皮瓣血供的作用需要进一步的量化数据来验证其原理（假设为伞骨对伞面的支撑理论）；钢板形状需要重新设计以增加钢板两侧骨质的愈合面积；钢板周边是否存在骨吸收、钢板内置是否足够承重、是否可改成其他材料内置，需要进一步取得在体、离体标本的生物力学数据来验证。且本研究尚未与传统钢板外置、跗骨窦入路等微创手术进行深入比较。但此研究患者的临床随访效果较满意，转变了钢板外置骨表面的传统固有思路，符合微创化趋势，能有效治疗复杂跟骨骨折，术后张力性疼痛轻、不剥离骨皮瓣，皮肤血供影响少，皮下无积血空间，无需引流，出血少，软组织并发症发生率低，跟腓韧带、距跟外侧韧带得以保留，距下关节僵硬率低，外侧皮肤感觉障碍轻，是一种值得临床继续探索、应用的新术式。