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2019年10月13日11时06分许，无锡市锡山区鹅湖双乐小吃店（店招：秦园小笼，以下简称“双乐小吃店”）发生一起液化石油气爆炸事故，造成9人死亡，10人受伤，部分房屋倒塌，直接经济损失约1867万元。
事故发生后，应急管理部、省委省政府和无锡市委市政府主要领导高度重视，省委书记娄勤俭、省长吴政隆立即作出重要批示，要求争分夺秒组织现场搜救，全力以赴抢救受伤人员，妥善做好善后安抚工作，迅速查明事故原因，同时深刻吸取教训，严防类似事故再次发生。
现将事故调查情况报告如下
一. 事故发生
单位及有关情况
（一）事故相关单位基本情况
1．鹅湖双乐小吃店（店招：秦园小笼,以下简称“双乐小吃店”）
经营者：金以明；饭店经营地址：锡山区鹅湖镇新杨路84号；类型：个体工商户；2017年4月18日，取得营业执照；2017年4月28日，取得食品经营许可证；许可内容：预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售，热食类食品制售，自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品、不含自酿白酒）；有效期为5年。
2．无锡大众燃气汽车发展有限公司（以下简称“大众公司”）
大众公司法定代表人顾建中。公司成立于2000年10月16日，经营范围：瓶装燃气（液化石油气）的销售，营业期限至2020年10月15日；《燃气经营许可证》有效期至2020年8月23 日；《气瓶充装许可证》有效期至2021年12月19日。公司荡口液化气站地址：无锡市锡山区鹅湖镇新桥村，总占地面积6909.45平方米，总建筑面积733.6平方米，现有100立方米液化石油气储罐2只，50立方米液化石油气残液罐1只。
3．无锡市裕富宝厨具有限公司（以下简称“裕富宝公司”）
裕富宝公司法人代表李本亮，公司成立于2015年10月14日，注册地址：无锡市梁溪区冷渎港桥北侧，经营范围：厨房间用具的设计、销售、安装及维修；通风设备、制冷设备、食品专用设备的销售及维修。
4．王小芙网店
注册所在地：湖北省武汉市，店主：王小芙（掌柜名wxf5201985）。经营项目：灶具配件专业批发。
5．调压阀销售店
武汉市东西湖燃邦配件经营部，经营登记地：湖北省武汉市东西湖区舵落口大市场10区1楼86号。经营范围：五金、水暖、燃气灶具、配件等销售。
6．调压阀生产企业
企业名称：浙江省慈溪市长河镇冬栋五金厂，企业所在地：慈溪市长河镇宁丰村。经营范围：五金配件、角阀配件加工、制造。
（二）事故现场有关情况
1. 双乐小吃店开店情况
2012年左右，金以明在无锡秦园饮食文化发展有限公司冠名的“秦园小笼”连锁无锡华庄店工作，2015年下半年任该店店长。2017年3月2日，金以明与锡山区鹅湖镇新杨路84号的房屋产权人吴丹凤签订了租房协议：协议明确房屋1-3楼出租给金以明使用，四楼房主自用（放置家具等杂物）。
2017年3月27日左右，金以明经朋友介绍，聘请未取得市政公用工程施工总承包资质和燃气燃具器具安装、维修企业资质的裕富宝公司（法定代表人：李本亮）到新杨路84号安装厨具及管道等。李本亮即安排未取得燃气行业《职业技能岗位证书》的作业人员进行施工。
2017年4月18日，金以明用虚假的房屋性质证明取得鹅湖双乐小吃店的《营业执照》，4月30日，冠名“秦园小笼”店招开业。金以明本人在“秦园小笼”无锡华庄店任店长，每月一次到双乐小吃店查看店堂卫生、品尝食品味道。双乐小吃店的日常经营管理金以明授权其表侄女婿胡清福（店长）全权负责。
2019年1月，大众公司送气工姜卫卫接手负责对双乐小吃店的供气服务。期间，大众公司送气工姜卫卫私自从网店购买不适合该场所使用的中压调压阀为用户更换（姜卫卫购买调压阀的网店掌柜名wxf5201985，店主：王小芙，向网店提供调压阀的供应商为武汉市东西湖燃邦配件经营部，提供给经营部销售调压阀的生产厂家为浙江省慈溪市长河镇冬栋五金厂）。
2．事故建筑物情况
双乐小吃店位于无锡市锡山区鹅湖镇新杨路84号，地类（用途）：住宅用地；使用权类型：国有土地划拨，使用权面积140平方米；规划用途：成套住宅；建筑面积：286.1平方米。
双乐小吃店建筑物是2间门面，2-4层为混合结构房屋，由东、西两部分构成。西面是沿街店铺，为4层砖混结构，南侧与“温州名剪”理发店合墙，北侧与“鲜花婚庆”店合墙；2楼为经营店面，3楼两个房间为员工宿舍，四楼由房东堆放家俱。
东面2层为砖混结构，一楼东面为气瓶间，西面为楼梯间和食料间；气瓶间四周均为实体墙，在西北角有一木门开向楼梯食料间，气瓶间东南角设有铁质防盗门，可开向室外；二楼东面为厨房间，西面为过道和收银台。
3．气瓶间及厨房间布局情况
（1）气瓶间布局
气瓶间南北向宽3.5米，东西向长6米。沿北墙由西向东依次放置冰箱一台、50Kg空瓶5只（编号为1#、2#、3#、4#、8#）；沿南墙由西向东依次设置油水分离器一套、冰箱一台、50Kg液化石油气钢瓶3只（编号由南向北依次9#、6#、7#）。9#、6#、7#钢瓶中的液化石油气通过调压阀、燃气橡胶软管连接至集气包，由集气包向二楼厨房间送气。
集气包与厨具的连接输送管线采用DN25的镀锌钢；液化石油气钢瓶使用的调压阀为“东盛”牌中压调压阀（出口压力为180KPa，根据《瓶装液化石油气调压阀》CJ50-2008和《瓶装液化石油气调压阀》GB35844-2018的规定，非家用瓶装液化石油气调压阀额定出口压力为5KPa，调压阀出口压力不符合上述标准）；气瓶间内的插座、电器设备和照明灯具均不防爆（见图2）。
（2）二楼厨房间布局情况
厨房间设置在气瓶间楼上（东侧建筑的二楼），南侧由西往东依次摆放：双眼炒灶、不锈钢双层工作台、蒸煮炉、单头矮仔炉、汤炉、顶上吊不锈钢烟罩；东侧由南向北依次摆放：蒸包子炉、不锈钢水槽等。厨房间内燃气镀锌钢管从一楼气瓶间西南角立管延伸至二楼厨房间，沿踢脚线敷设镀锌钢管，管上装有6个”三通”，通过“三通”和支管阀门连接燃气橡胶软管直供双眼炒灶1台，其他燃器具依次由DN25镀锌钢管(输气总管）经“三通”及角阀与家用调压器连接二次减压后，分别通到蒸煮炉2台、单头矮仔炉2台、汤炉1台、蒸包子炉1台使用。
二. 事故发生
经过及救援情况
（一）事故发生经过
监控视频显示和当事人回忆：10月13日11点03分，双乐小吃店收银员张雪在二楼楼梯口听到一楼气瓶间传出“呲呲”的声音后，告诉店长胡清福。胡清福立即让厨师李根到气瓶间查看，李根到气瓶间后发现正在使用的3只钢瓶中的9#钢瓶的连接软管脱落，液化石油气正从软管接口泄出，李根随即打开气瓶间的小铁门通风，并将9#钢瓶的角阀关闭（6#、7#钢瓶角阀未关）。11点03分40秒，胡清福也来到气瓶间，称由其处理，让李根回厨房。随后，胡清福就去连接脱落的软管，接好软管准备固定卡箍时（11点06分01秒），爆炸突然发生。一只（6#或7#）钢瓶滚落至胡清福脚边，他关闭该钢瓶的角阀后踉跄走出倒塌现场。
爆炸发生后，双乐小吃店气瓶间一楼东侧的墙体向东侧产生大块碎裂抛落；南侧墙体向南侧产生位移，墙体的中间部位产生大块碎裂抛落；西侧墙体向西侧产生位移和大块碎裂抛落；北侧墙体向北侧产生位移，墙体的中间部位大块碎裂抛落。爆炸造成墙体破坏致邹铭杰、王水根、华裕、王勇、陈永明、李丽萍、许哲、顾春年颅脑损伤合并创伤性休克而死亡；致华晟泽颅脑损伤而死亡；胡清福、李根被烧伤。
（二）应急救援和处置情况
10月13日11时06分27秒，无锡市公安局指挥中心接群众报警称：荡口古镇旁，野公园东面，荡口菜场对面，听到有东西爆炸的声音，看到浓烟，具体不清楚。接警后，无锡市公安局指挥中心迅速调集公安民警和消防救援人员赶赴“秦园小笼”荡口店爆炸事故现场处置，同时通知120赶赴现场救治受伤人员。120急救中心迅速组织急救车及医护人员赶往现场。
市、区两级人民政府接报事故后迅速启动应急预案，无锡市委、市政府领导立即带领应急、公安、消防救援、卫生等部门的负责同志赶赴现场，即时成立现场指挥部，全力组织事故救援和现场处置工作，并要求各级各部门和各专项工作小组协调配合，全面展开现场搜救、伤员护送、救治、善后处置和事故调查等工作。事故现场4台挖掘机同时开展作业，21辆消防车、救护车，8个消防中队105人，协调10余辆工程机械参与救援。社会救援力量无锡蓝天救援队32位救援人员、30余位医护人员在现场开展救援，80多位志愿者赶到现场配合救援。当日15：00，救援人员再次通过雷达生命探测仪检测和细致翻检排查，确认无人员被埋压后，于20时30分许，搜救工作结束.
三. 事故造成的人员伤亡
和直接经济损失情况
（一）事故造成9人死亡、10人受伤。
（二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失约1867余万元。其中，死亡赔偿金1348.9万元，善后处理费用98.9万元，医疗费用183.2万元，房屋损失236万元。
四. 事故发生
的原因和事故性质
（一）直接原因
经调查，本起事故的直接原因为：双乐小吃店气瓶间9#液化石油气钢瓶使用不符合规定的中压调压阀，导致出口压力过大，加之软管与集气包连接的卡箍缺失，造成软管与集气包连接接头脱落，液化石油气大量泄漏、积聚，与空气混合形成爆炸性气体，遇到电冰箱继电器启动时的电火花引起爆炸。
（二）间接原因
1. 企业主体责任原因
一是双乐小吃店安全管理严重缺失。双乐小吃店使用虚假证明，将住宅作为餐饮场所开展经营活动；气瓶间未设置在单层专用房间且在民用住宅房内；未建立健全安全管理制度，未落实燃气安全管理制度；未对操作维护人员燃气安全知识和操作技能进行培训；液化石油气瓶组间使用不防爆电器设备，在不具备安全条件的场所储存、使用燃气。这是本起事故发生的主要原因之一。
二是燃气经营单位未依法履行安全管理职责。大众公司未建立相应的安全生产责任制度，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核；未对从业人员（送气工）进行安全生产教育和培训；送气工的安全管理制度不完善；对违反安全用气规定的用户未停止供气。这是本起事故发生的主要原因之一。
三是燃气燃具经营单位无资质违规安装。裕富宝公司未取得市政公用工程施工总承包资质和燃气燃具器具安装、维修企业资质为双乐小吃店设计、安装燃气燃具器具及管道；未按国家规范标准设计、安装燃气燃具器具及管道；未建立、健全安全教育培训制度，安排未经安全教育培训和考核不合格的人员上岗作业。这是本起事故发生的主要原因之一。
2. 职能部门监管原因
（1）餐饮行业管理部门
无锡市商务局：作为全市餐饮行业管理部门，未组织指导辖区开展餐饮单位安全管理工作；未督促指导餐饮场所落实安全生产主体责任和餐饮业燃气安全管理规定，加强燃气安全日常检查，及时消除事故隐患。
锡山区商务局：作为属地政府餐饮行业管理部门，未按照职责规定做好本行政区域内餐饮行业的管理工作；未督促指导辖区各镇（街道）餐饮单位落实安全生产主体责任，加强燃气安全日常检查、及时消除隐患。
鹅湖镇经贸中心：未按照职责开展本行政区域内餐饮行业的管理工作，未督促指导辖区餐饮单位落实安全生产主体责任；未组织开展餐饮场所燃气安全日常检查，及时消除隐患。
（2）燃气行业主管部门
无锡市市政和园林局：作为市燃气行业主管部门，对下属燃气监管部门开展燃气经营、使用和安全管理工作的监督检查存在漏洞；组织开展城镇燃气行业安全隐患大排查大整治工作不够深入彻底。
无锡市园林和公用事业监管中心：作为市市政和园林局所属的燃气行业主要职责机构，未对监管的燃气经营企业开展安全管理监督检查；城镇燃气行业安全隐患大排查大整治专项行动工作不力、监管不严；未对燃气经营企业存在的不足和问题依法处置。
锡山区公用事业管理处：作为锡山区的燃气行业主要监管职责机构，未建立燃气安全预警联动机制；对城镇燃气行业安全隐患大排查大整治专项行动工作措施不实、责任落实不严；未对鹅湖镇村镇建设中心报送的燃气工商用户统计表进行核实，并按规定报送上级主管部门。
鹅湖镇村镇建设中心：作为鹅湖镇燃气行业主管部门，管理制度缺失，违规出具非住宅产权证明；燃气行业安全隐患排查工作制度不细、责任落实不严；对检查发现的重大安全隐患未采取有效措施，未立即督促整改；对餐饮场所检查发现的问题未按规定报送上级主管部门。
（3）消防监督部门
锡山区消防救援大队：未按要求对辖区公安派出所开展日常消防监督检查工作进行业务指导，未有效组织对公安派出所专兼职消防民警进行消防安全集中培训。
锡山公安分局荡口派出所：未有效组织社区民警学习消防业务知识。
3. 属地政府管理原因
锡山区政府、锡山区鹅湖镇落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，督促落实安全生产责任不力，未建立安全生产工作巡查制度，行业监管存在漏管失管，餐饮场所存在的安全问题和隐患研究不透，安全隐患大排查大整治工作开展不彻底。
（三）事故性质
调查组认定，无锡市锡山区鹅湖双乐小吃店“10.13”液化石油气爆炸较大事故是一起生产安全责任事故。
五. 事故责任的认定以及
对事故责任者的处理建议
根据相关规定，现将相关责任认定和处理意见建议如下：
（一）司法机关已采取措施人员
1. 金以明，双乐小吃店主要负责人，因涉嫌危险物品肇事，于2019年10月16日被刑事拘留。
2. 李本亮，无锡裕富宝厨具有限公司主要负责人，因涉嫌危险物品肇事，于2019年10月21日被刑事拘留。
3. 李峰，无锡裕富宝厨具有限公司合伙人，因涉嫌危险物品肇事，于2019年10月21日被取保候审。
4. 王鑫，原无锡裕富宝厨具有限公司员工，因涉嫌危险物品肇事，于2019年10月21日被取保候审。
5. 吴唱，原无锡裕富宝厨具有限公司员工，因涉嫌危险物品肇事，于2019年10月21日被取保候审。
6. 姜卫卫，无锡大众燃气汽车发展有限公司员工，因涉嫌危险物品肇事，于2019年10月23日被刑事拘留。
7. 刘小兰, 网店店主，于2019年11月8日被取保候审。
8. 王小芙,网店店主，于2019年11月8日被取保候审。
9. 陈威，武汉市东西湖燃邦配件经营部，于2019年11月8日被取保候审。
10. 吴锦康，武汉市东西湖燃邦配件经营部，于2019年11月8日被取保候审。
11. 熊冬栋，浙江慈溪冬栋五金厂，于2019年11月8日被取保候审。
12. 张建芬，浙江慈溪冬栋五金厂，于2019年11月8日被取保候审。
13. 邢乃群，浙江慈溪冬栋五金厂，于2019年11月8日被取保候审。
14. 陆玉卿，浙江慈溪冬栋五金厂，于2019年11月8日被取保候审。
（二）建议采取司法措施的人员
1．胡清福，双乐小吃店店长。未及时排查事故隐患，未督促落实本单位的安全生产整改措施。建议司法机关立案侦查。
2．顾建中，大众公司法定代表人。未对员工进行必要的操作及安全生产教育和培训；未建立完善送气服务人员管理制度，并加强日常管理。建议司法机关立案侦查。
3．卞卫东，大众公司安全员。未履行安全员安全生产工作职责，在检查双乐小吃店气瓶间时发现不防爆电器（电冰箱、电灯），未采取有效措施及时消除隐患并报告本单位有关负责人。建议司法机关立案侦查。
（三）建议提请纪委监委党纪政务处理的人员
1．陈秀锋，无锡市商务局副局长。未有效组织开展全市餐饮场所安全隐患大排查大整治工作。建议给予政务警告处分。
2．张剑，无锡市市政和园林局副局长。对燃气供应企业承担燃气用户设施巡检、燃气使用安全技术指导、宣传监督指导不到位。建议给予政务警告处分。
3．陈海威，无锡市商务局流通处处长。未督促指导相关地区行业管理部门开展餐饮企业安全生产检查。建议给予政务警告处分。
4．万洪，无锡市园林和公用事业监管中心副主任。对燃气经营企业按照法律法规、标准规范和合同的约定承担用户燃气设施巡检、燃气使用安全技术指导和宣传监督指导不到位。建议给予政务警告处分。
5．顾中明，锡山区区委书记。安全发展理念不强，安全工作摆位不突出，对基层安全监管队伍建设重视不够。建议给予诫勉谈话。
6．李江，锡山区委常委、常务副区长。对本地区行业领域存在的风险隐患缺乏系统性的分析研判。建议给予党内严重警告处分。
7．过文洁，锡山区商务局局长。未组织开展餐饮行业安全生产日常检查，未督促指导餐饮企业落实安全生产主体责任。建议给予政务记过处分。
8．史红卫，锡山区公用事业管理处主任。对燃气行业安全隐患排查发现的隐患未督促整改。建议给予政务记过处分。
9．周艳军，锡山区公用事业管理处科员。对燃气行业安全隐患排查发现的隐患未及时报告主管领导和上级主管部门。建议给予党内严重警告处分。
10．尤慧杰，锡山区消防救援大队副大队长。未按上级要求组织公安派出所专兼职消防民警进行消防安全集中培训。建议给予政务警告处分（由其上级主管部门处理）。
11．叶上山，锡山区鹅湖镇党委书记。未履行安全生产第一责任人职责；研究部署辖区的安全生产重要事项、解决安全生产重大问题措施不够。建议给予党内严重警告、免职处理。
12．唐皓，锡山区鹅湖镇党委副书记、镇长。未履行安全生产第一责任人职责；对开展安全隐患排查治理专项行动工作中发现的隐患实施闭环管理失察。建议给予政务记过、免职处理。
13．张燕军，锡山经济技术开发区建设城管局局长，原锡山区鹅湖镇党委委员、副镇长。未对开展安全隐患排查发现的隐患实施闭环管理。建议给予政务警告处分。
14．王挺，锡山区鹅湖镇党委委员、副镇长。未组织职能部门对辖区餐饮单位开展安全生产检查，督促落实安全生产主体责任。建议给予政务警告处分。
15．高瞻，锡山区鹅湖镇村镇建设管理服务所党支部书记。出具新杨路84号（双乐小吃店）虚假房屋性质证明；未督促指导辖区内燃气行业安全隐患排查整治专项行动。建议给予党内严重警告处分。
16．华民勇，锡山区鹅湖镇经济贸易服务中心主任。未组织开展对辖区餐饮企业安全生产检查，督促企业落实安全生产主体责任。建议给予政务警告处分。
17．丁巍，锡山区鹅湖镇村镇建设管理服务所工作人员。工作责任心不强，履职不到位，对燃气行业安全隐患排查整改行动中发现的隐患，未如实报告主管领导和上级主管部门。建议给予留党察看（一年）处分。
18．朱勤华，锡山公安分局荡口派出所民警。未及时发现存在的消防违法行为并报告消防救援部门处理。建议给予政务警告处分。
（四）建议给予行政处罚的单位
1．双乐小吃店。建议市应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定给予行政处罚；市市场监管部门依法吊销该店《营业执照》。
2．大众公司。建议市应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定给予行政处罚。
（五）其他建议
1．依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由原发证机关依法吊销双乐小吃店的《营业执照》和大众公司的《燃气经营许可证》；由市住房和城乡建设部门按照相关法律、法规的规定给予裕富宝公司行政处罚。
2．依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由原发证机关依法分别吊销王小芙网店、武汉市东西湖燃邦配件经营部、浙江省慈溪市长河镇冬栋五金厂的《营业执照》。
3．责成锡山区人民政府向无锡市人民政府作出深刻书面检查。
4．建议无锡市人民政府主要负责同志对锡山区人民政府主要负责同志进行约谈。
六. 事故防范和整改措施
针对事故暴露出的问题，为切实落实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：
1. 全面开展瓶装液化石油气安全专项治理。严格按照《国务院安委会办公室关于开展瓶装液化石油气安全专项治理工作的通知》（安委办〔2019〕13号）要求，在全市范围内全面开展瓶装液化石油气专项治理。督促全市燃气使用单位立即开展用气安全自查自纠，消除隐患；组织商务、市场监管、市政园林、消防等部门及行业专家，对燃气使用单位开展拉网式检查，重点对餐饮场所、群租户、城市综合体等使用瓶装液化石油气的气瓶间、用气设备设施、用气操作等进行全面检查，发现存在事故隐患的，一律依法责令停产停业。
2. 严厉打击燃气行业违法违规行为。要组织开展联合执法，形成“打非”工作合力，通过暗查暗访、联合执法、集中执法等方式，加大对非法运输、违法经营行为的监督检查，严厉打击非法经营、非法倒装、非法储存瓶装液化石油气等行为，对擅自为非自有气瓶充装燃气或者销售未经许可的充装单位充装的瓶装燃气的，依照国家有关燃气和气瓶安全监察的规定进行处罚。
3. 进一步明确职责，认真履行燃气安全监管责任。商务部门要督促餐饮企业落实安全生产主体责任，严格遵守有关法律法规和规范标准；督促企业按照餐饮场所使用燃气安全管理规定及时消除事故隐患，指导从业人员增强安全意识，加强安全用气知识宣传。燃气主管部门要建立健全燃气安全监管管理机制，加快搭建餐饮场所智慧监管平台，组织开展燃气安全生产执法检查，推动使用瓶装燃气的餐饮场所安装泄漏报警器。落实安全生产属地管理责任，及时协调解决餐饮场所燃气安全管理中的重大问题 。
4. 加快提升城镇燃气本质安全水平。按照“政府推动、属地落实、企业主办”的原则，制定智慧燃气监管平台实施方案，推进“瓶改管”和自闭阀等设施建设；完善液化石油气钢瓶信息平台，督促各燃气企业建立“瓶户对应”的“实名制”管理体制，做到钢瓶、用户信息一致并可查可控可追溯；全面开展第三方安全检查，不断提高入户安检质量，不断提高钢瓶液化石油气技防水平，从源头上减少安全隐患。
5. 加强宣传教育，提高社会公众安全用气意识。创新宣传方式，结合典型案例，制作通俗易懂的宣传内容，依托报刊、电台、电视台等媒体，发挥好无锡液化石油气微信公众号等宣传阵地作用，举办燃气安全“阳光社区”政企共建活动，开展燃气安全进校园、进企业等活动，普及燃气安全知识，不断提高餐饮单位涉气作业人员的安全用气操作技能和社会公众安全用气意识。
来源：中国应急管理、无锡市应急管理局
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