鲁达 张怡堃，解放军306医院，血液肿瘤科
滑膜肉瘤（Synovial sarcoma，SS）是一种高度恶性的软组织 肉瘤，约占软组织肉瘤的 7-10%。由于 SS组织起源复杂，没有 明确的危险因素，病理形态多变，良恶性分界困难，因此，其诊 断、鉴别诊断和分类就成为临床面临的难题。既往研究认为，大 范围切除瘤体及周围可切除的组织是治疗 SS 的首选方法，但其复发率高，故综合治疗成为改善SS预后的重要手段。
1 流行病学与起源
流行病学 SS 是一种最常见的非横纹肌肉瘤。SS常见于 20-30 岁男性（男 / 女约为 1.2： 1），主要好 发于四肢大关节附近，但全身几乎任何部位都可发生，且 SS 几 乎不发生在关节内，也和正常滑膜组织没有关系。原发 SS 约 80%发生在手足部位，20%左右发生在非手足部位如肋骨、心包、肺脏和腹壁。SS 绝大多数 SS 转移到肺，腹腔内转移少 见。
起源 SS 这个名字起始是用于称呼发生在临近关节和一些在微 观上与滑膜相似的肿瘤的。众所周知 SS 可以发生于各种各样 的器官，并且超微结构研究，细胞化学和免疫组织化学分析已 经明确的排除了这类肿瘤滑膜起源的学说。因此，目前认为 SS是一种混杂的组织起源不确定的肿瘤并且 SS 的细胞起源 仍未确定。故在"WHO 2002 软组织和骨肿瘤分类 "中，SS 因 缺乏相对应的正常组织而被归为组织起源未定的恶性肿瘤。
2 诊断 SS 通常呈现为三个组织学亚型：单相型、双相型和低分 化型。单相型完全由卵圆形或梭形细胞构成，而双相型由梭形细胞及上皮成样分构成。低分化型被认为是 SS 进展的一种表 现，由单相型和双相型成分及具有高侵袭性的多形性或圆形细 胞组成的低分化区域所构成。纯粹的低分化型 SS很少见，但 高达20%的 SS含有低分化区域。目前认为 FNCLCC 分级是最有预测意义的组织学因素，核分裂像＜10/HPF、无坏死、无 低分化区域、儿童患者、肿瘤体积小于 5 cm、肿瘤可以完全切 除的 SS患者预后较好。 X 与18 号染色体的特异性易位是 SS 的重要特征，这种易 位 t（X； 18）（；q11.2)是 18 号染色体上的SYT 基因（目前 称 SS18 基因）和 X染色体上高度同源基因（SSX1，SSX2 和 SSX4）之一融合。约 2/3 病例有 SYT/SSX1 的融合，1/3 有 SYT/SSX2 融合，只有极少数病例有 SYT/SSX4 的融合。易位的结果是在 mRNA 水平上形成了一个融合转录体，可以用 PCR 技术检测。Yang 等 [17] 报道高达 10%肿瘤同时具有 SYT/SSX1 和 SYT/SSX2转录体。据报道，SYT/SSX1 转录体与 双相型 SS 密切相关，而单相 SS和低分化 SS 可能包含 SYT/SSX1 转录体或 SYT/SSX2 转录体。SYT/SSX1 转录体 与较低的无转移生存率之间的关系并没有被全部研究证实，融 合基因亚型与患者预后的关系目前仍不确定。 SS主要通过病理组织学检查确诊，但近年来，越来越多的 通过细胞遗传学，荧光原位杂交 (FISH) 或 RT-PCR检测 SYT-SSX 融合基因及其表达产物来诊断 SS。虽然细胞遗传 学可以分析染色体畸变，但它需要新鲜的组织且持续数周时 间，如果组织培养时没有生长最终可能无结果。而在石蜡切片 上进行 FISH 和 RT-PCR 检测可在短短几天内完成，有效的节 省了时间。此外，RT-PCR 检测的另一个好处是它可以使用细 针穿刺或细胞学标本。随着 SS异位检测新方法的不断发展， 分子检测成为此种肿瘤诊断的重要证据。对于体积大、部位 深的软组织肿瘤，为了避免不适当的手术，应当首先进行活检。开放式活检或者芯针活检均优于细针吸取活检，后者虽然能够 确定恶性肿瘤的存在，但是很少能够确定肿瘤的类型或者提供 足够组织用于进一步研究。
3 治疗 和其他软组织肉瘤一样，手术是 SS最重要的治疗手段。其 目的是获得足够的切缘（切缘应为正常组织），同时保证没有或 少有远期后遗症。并且，当完全切除或非截肢切除可行时，手术 应该作为首选的治疗手段。否则，在活检确诊后，进行化疗和 / 或放疗使肿瘤缩小后，再进行手术。SS往往发生在邻近神经血管的部位，如 SS在肩 / 腋下和腹股沟 / 膝关节部位切除时，必 须进行神经血管的探查，但通常没必要切除这些结构。暴露 神经血管的近端和远端，沿神经血管束进行细致的分离，并在 必要时切除动静脉外膜或神经束膜。对于肿瘤局部复发的患 者，手术依然是重要的治疗手段。尽管肿瘤局部复发使截肢率 增加，但多数患者还是可以行保肢手术，而截肢手术被认为是 最终的治疗手段。手术治疗转移性 SS作用有限，需要谨慎选 择患者，最好是选择病变范围小，无病间隔较长，全身化疗反应良好的患者。 辅助放射治疗软组织肉瘤同样也适用于 SS。SS被认为是恶性级别高的肉瘤，辅助放疗用于肿瘤大于 5cm 的患者。辅助放疗有很多方式，如外照射（新辅助或辅助）治疗、近距离放 射疗法和调强放射每个方式都有其优点和缺点，没有任何一种方式被证实特别适用于SS。但无论哪种放疗方式对 SS的局部控制都具有很明确的作用。对于成年 SS 患者，在不 完全切除后通常推荐放疗，但是广泛切除尤其是较大肿物的广 泛切除后也建议放疗。 SS 一直被认为是对化疗特别敏感的软组织肉瘤，早期用 异环磷酰胺为基础的化疗治疗转移性和儿童 SS 作用非常明显，因此，异环磷酰胺（+/- 阿霉素）为基础的化疗被认为是治 疗转移性 SS的一线治疗方式。但是成人 SS较低的发病率 导致无法获得足够的病例进行随机对照临床试验，化疗的作用 仍不明确。但接受异环磷酰胺为基础的化疗患者有明显的反应 率，初步结果显示缓解率高于没有接受化疗和不含异环磷酰胺的历史对照。但有报道称 MAI（美司纳 + 吡柔比星 + 异环磷 酰胺）化疗可以明显改善SS患者的生存率。目前，治疗 SS强 力推荐新辅助化疗（术前化疗），术前化疗比术后化疗更为有 利： 1) 使原发灶明显缩小，便于手术进行； 2）使手术时肿瘤细胞 活力降低，不易播散入血； 3）能更有效的控制和治疗微小转移 灶；4）避免潜伏的继发灶在原发灶切除后加速生长。 SS生存率与肿瘤大小有关，当直径＜5 cm 时，即使是有局 部的骨和血管组织转移，五年生存率也较高为 88%，而直径 5 cm~10 cm 和＞10 cm 时，五年生存率分别为 38%和 0%。
SS 出现形式与生存率也有关，原发 SS的十年生存率为 55%，而复 发的 SS和转移的SS 十年生存率分别为 11%和 15%。SS 与 发生部位也有关，头颈部的 SS预后极差。到目前为止，还没有 治疗 SS的标准化统一方案，但治疗的中心议题仍然是如何提 高并稳定生存率降低复发率，改善患者的生存质量。因此，目前 主张对 SS进行综合治疗，以期得到最好的效果。PD-1(programmed death 1)程序性死亡受体1，是一种重要的免疫抑制分子。为CD28超家族成员,其最初是从凋亡的小鼠T细胞杂交瘤2B4.11克隆出来。以PD-1为靶点的免疫调节对抗肿瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意义。其配体PD-L1也可作为靶点，相应的抗体也可以起到相同的作用。
近年也有临床试验应用PD-1(programmed death 1)程序性死亡受体1，是一种重要的免疫抑制分子。为CD28超家族成员,其最初是从凋亡的小鼠T细胞杂交瘤2B4.11克隆出来。以PD-1为靶点的免疫调节对抗肿瘤、抗感染、抗自身免疫性疾病及器官移植存活等均有重要的意义。其配体PD-L1也可作为靶点，相应的抗体也可以起到相同的作用。