鲁达 误碰机头打闸按钮，导致机组非停！
一、事件经过
（一）事件前运行工况
2018年04月18日2号机组正常运行中，机组负荷137MW，机组所有热工保护全部投入，AGC、一次调频投入。主汽压力9.20,主汽温度537/526℃，再热汽压力1.5, 再热汽温度526/528℃，汽机真空77.75kPa。
（二）事件详细经过
2018年04月18日09时44分34秒， 2号机组DCS系统本体安全监视画面中“ASP2动作”报警，09时44分35秒“主汽门关闭”，ETS发汽机“已跳闸”信号，程跳逆功率保护动作，发变组断路器DL跳闸，机组甩负荷到0MW。09时44分53秒，汽包水位急剧下降至低三值（-230mm）,MFT动作灭火, 09时56分吹扫点火成功。11时32分，重新并网成功。12时30分，机组负荷恢复至100MW，投入AGC运行。事故处理期间各专业保护、联锁动作及运行处理操作均正常。
二、处理情况
2018年04月18日09时44分35秒2号汽轮机 “ASP2动作”、“主汽门关闭”信号报警；运行人员检查机组转速下降，主汽门、调门已关闭，锅炉“汽包水位低三值”MFT动作灭火，其他保护及联锁动作正常；9时44分56秒，转速降至2890r/min，运行人员手动提前启动低压交流油泵正常，调整各参数正常。
9时45分37秒，转速降至2673r/min，值长令：“机组试挂闸，待全面检查无异常后，恢复机组转速至3000r/min”。
9时45分53秒，机组重新挂闸，热工人员现场检查DEH记录，报警信号为“保安油压低”、“挂闸油压低”、“OPC油压低”， SOE记录 “ETS来ASP2开关压力过低”、“ETS来汽机跳闸”、“ETS来主汽门关闭”，无保护动作出口，汽轮机轴振、瓦振历史趋势未见异常；汽机检修人员及运行人员对机组进行全面检查无异常；9时50分36秒，冲转至3000 r/min进行跳机原因排查，期间机组转速最低降至2612 r/min；10时18分，做喷油试验正常；11时08分做机头动态打闸试验正常；11时20分，再次通过机头打闸方式对低压保安油系统全面排空气；11时24分，挂闸恢复3000r/min，汽机检修人员通过看油窗查看2号汽轮机组前箱内部油管道及接头正常，无油管断裂造成明显漏油及喷油情况，并对系统、设备检查无异常。
事件发生后，在公司领导组织下，各专业技术管理人员通过多种方式对现场工作人员的询证以及查看机头打闸按钮未发现人为触碰痕迹；同时通过跳机后近三小时的现场挂闸、打闸、喷油等排空气和油压检查比对等均未见异常；结合机组前些年曾在启动过程中出现过系统自己掉闸类似现象，在充分排空气后均能正常运行，其他同类电液调节机组也有因进空气或危急遮断滑阀密封面不严等非低压保安油系统设备明显损坏因素造成的自动掉闸现象。现场初步分析时一致认为类似以前积空气或是低压保安油系统非直接损坏等因素造成跳机的可能性很大，人为直接打闸可能性很小。
总经理、党委书记、生产副总经理兼总工程师第一时间在集控室召开了专业技术人员现场分析会，各专业技术管理人员汇报了2号机跳机后各专业检查及试验情况，均未发现异常情况。经再次询问现场工作人员卫生清扫情况，无法排除人员误碰打闸按钮防护罩造成跳闸，经与会人员一致同意，会议决定同意机组并网运行，并汇报贵州公司安生部。11时32分，机组并网成功，逐步加负荷至100MW，至今未见异常。
三、原因分析
（一）原因排查和分析判断过程
1.通过SOE记录、DEH报警记录以及热工保护等参数排除热工原因。
现场查看DCS系统SOE记录（见图1），4月18日09时44分34秒689毫秒，“ETS来ASP2开关压力过低”报警，09时44分34秒847毫秒，“ETS来汽机跳闸”，“ETS来主汽门关闭”。其他热工汽机主保护均未触发。
查看DEH系统报警记录（见图2），09时53分07秒（注：DEH系统时间比DCS系统时间快513秒），“1SAFETYOIL”(低压保安油压低)，“1LATCHOIL”(挂闸油压低)，“1OPCOIL”(OPC油压低)同时报警。查看野马寨公司“2号机抗燃油系统图”（见附件1），热工汽机主保护回路动作AST电磁阀，只动作ASP高压保安油系统，主汽门关闭，不会动作低压保安油系统。同时询问查看并核实运行人员操作记录，DCS远方复位AST，不能建立ASP高压保安油系统，最后在DEH系统画面点击汽机“挂闸”，低压油系统建立后，DCS远方复位AST成功，ASP高压保安油系统建立，主汽门满足开启条件。
图1 DCS系统SOE记录
图2 2号机DEH系统报警记录
查看热工DEH、ETS、TSI、DCS的电源、模件、通讯网络，服务器均无报警记录。
综合以上分析，排除热工保护动作可能。
2.低压保安油系统排查分析
通过调取跳机首出信号仅为“ASP2动作”、“主汽门关闭”，且跳机后需要在DEH系统中重新挂闸，挂闸电磁阀动作后方能重新建立低压保安油油压，可以明确判断为低压保安油系统动作后卸掉高压保安油跳机。
造成低压保安油动作可能性有以下几个方面：
1）超速装置动作
由于在跳机前机组转速3000r/min，未出现转速波动现象，且危急保安器探测装置未探测到飞锤击出信号，判断超速装置未动作，排除飞锤击出的可能性。
2）油路漏油或附加保安油节流孔堵塞
机组跳机后，重新挂闸检查低压保安油及挂闸油压均正常，与跳机前无异，油系统节流孔无堵塞的情况，通过看油窗观察低压保安油及附加保安油管均无明显漏油现象，排除油管漏油情况。
3）危急遮断滑阀及解脱错油门滑阀本体发生损坏
跳机后通过机组挂闸已成功，打闸及喷油试验均正常，分析各路油压在跳机前后均正常且没有变化，判断滑阀本体未发生直接损坏。
4）危急遮断滑阀、解脱错油门本体腔室油路堆积空气或危急遮断滑阀密封面不严造成滑阀下移动作。
一是机组在挂闸后，由于低压保安油中含有空气，分别进入危急遮断滑阀上下腔室，上腔室的油可从小滑阀上的槽中排出，理论上不存在积空气现象，附加保安油进入危急遮断器滑阀下腔室，且与解脱错油门进油管连通，空气易聚集在危急遮断器滑阀下腔室，造成危急遮断器滑阀附加保安油压波动下降，可能发生滑阀自动下移。二是危急遮断器滑阀密封面密封不严，挂闸油压沿密封面间隙进入大滑阀顶部环形油室建立油压，致使大滑阀上部油压作用面积增加，造成大滑阀被压至下止点而使机组掉闸。
经过多次深入研究分析，虽未全面解体检查，但一般上述情况发生在油泵启动不久，机组挂闸启动的过程中。而2号机本次开机并网已运行30个小时，最终排除了堆积空气、密封面不严等原因造成的低压保安油失压。
5）人为机头打闸或触碰误动机头打闸按钮
机组跳机后，经初步询问现场工作人员均未有触碰汽轮机机头打闸按钮，查看机头打闸按钮上积油积灰痕迹均在，未发现明显的人为触碰痕迹，故现场初步分析时认为人为直接打闸的可能性极小。
事件次日，再次进行深入调查分析，现场比对发现2号机机头打闸按钮防护罩最矮，进一步检查机头打闸按钮时发现机头打闸停机按钮与防护罩内顶部间隙过小，打闸停机按钮顶部和防护罩内顶部均为圆弧锥形，防罩顶部中心高度约35mm，顶部边缘高度约32mm，打闸停机按钮中心高度约34mm，打闸停机按钮总行程一般约20mm左右。通过仔细询问前一日现场做打闸试验时的人员，发现打闸时按钮启动力量较轻，感觉按钮按下较小行程时机组就已掉闸。最终分析认为装置存在启动过于灵敏、触发解脱错油门泄油行程过短的隐患。
结合以前解体其他机组解脱错油门的经验，按钮支撑弹簧为钢丝1.6/钢丝B，存在刚性减弱的现象。上次A修委托外包队伍进行了解体，但未复查弹簧性能和更换，按钮启动力量较轻，运行中打闸按钮位于全行程的正常偏下状态。
3.通过近3天对视频监控和现场详细调查取证及询问，判定为工作人员不慎碰触了机头打闸按钮防护罩。
事件发生后第三日，按照非停当事故的要求，公司总经理再次主持深入分析调查，通过近3日调取现场监控录像，并多次逐一深入询问有关人员，确认机组跳机时工作人员进入2号机机头化妆板内工作（由于监视探头位置受限，人员内部工作详细情况无法确定），进入机头化妆板前明显看到工作人员所持的棉布较大，即使没有直接擦拭按钮防护罩，但在旁边清扫时，大块棉布仍然与按钮防护罩发生了接触挂带，造成防护罩倾斜、翻动，进而压迫了打闸按钮。
（二）结论
1.直接原因
现场工作人员清扫机头卫生时，使用的棉布不慎触碰、挂带机头打闸按钮防护罩，造成防护罩倾斜、翻动，进而压迫了打闸按钮。是本次事件的直接原因和诱发因素。
2.间接原因
解脱错油门弹簧老化、失效变短，打闸按钮处于全行程正常偏下位置且启动力量较轻，导致解脱错油门装置过于灵敏;同时机头打闸按钮防护罩未固定、高度不够。整个装置客观上存在隐患，是本次事件的间接原因和主要因素。
四、暴露问题
1.员工安全意识淡薄。范某某明知机头卫生清扫属于危险区域作业，工作中棉布随意拖动，安全防范意识差。
2.专业管理人员管理工作不到位。检修部专业管理人员没有对自己管辖专业及管辖范围内的检修工作进行有效的梳理，日常工作中没有落实“管业务必须管安全”的工作要求。暴露出检修部专业管理人员安全管理工作不到位。
3.现场安全隐患排查不深入。针对主机停机按钮等重要装置，在多次机组临修以及等级检修的情况下，检修人员未对设备进行深入排查，且专业管理人员主观意识上就认为停机按钮是正常的，没有持质疑的态度去思考这些问题，从而使得现场设备安全隐患排查不深入。
4.现场安全标示管理工作不到位。机组停机按钮处没有 “手动停机按钮，严禁触碰”安全警示标识，相关注意事项也没有在现场进行提示，就地停机按钮防护罩颜色不正确，且无防止倾翻、移动的措施，增加机组非停的安全风险。
5.事故初步分析调查不深入。在事故发生后未及时通过调取现场视频资料，未深入对现场作业人员进行调查，从而使得事故原因分析产生偏差，暴露出事故调查分析工作不深入。
6.现场防误动措施不完善，防误动工作管理不到位。公司虽然有防电气“三误”工作措施，但没有现场热力系统以及重要辅机、重要装置防误动的措施。暴露出公司防误动工作管理不到位。
7.事故现场保护及取证意识不强。2号汽轮机跳闸时，未及时采取措施保护事故现场，造成现场取证困难。
8.文明卫生管理工作不到位。公司制定了文明卫生日活动方案，活动日当天所有部门均要参加现场文明卫生活动，但没有针对现场的工作明确具体的安全监管要求，没有明确重点部位及重点区域卫生清扫的监管人员和有关管控措施。暴露出活动方案不完善，文明卫生管理工作不到位。
9.事故处理信息向上级公司汇报不及时、不全面。
10.汽机专业设备检修质量验收把关不严、技术管理工作不深入、不到位。公司2号机组于2017年7月进行A修，在解脱错油门的检修中没有督促外委队伍对解脱错油门滑阀、阀套及阀套油口等进行测量，也未核对解脱错油门行程、弹簧刚性等。
11.系统装置设计存在欠缺，低压保安油压及挂闸油压只有压力开关，在DEH上报警（开关量），无法在DCS上调取油压趋势，不利于问题分析。
五、防范措施
1.设备部认真组织制定切实可行的“防非停”攻坚方案，并下发执行，设备部定期对方案实施情况进行监督和考核。
2.为深刻吸取“4.18”2号机非停事件教训，安监部下发《关于进一步严抓严管安全生产工作的通知》，以五个“严抓严管”为重点，开展安全管理自查自纠活动，发现问题严格按照规定落实责任，切实做好安全生产各项工作，确保公司安全生产局面持续稳定。
3.安监部组织对检修部汽机专业全体人员再次进行安全教育培训和考试，培训内容包括安规、两票、安全生产奖惩办法以及三讲一落实管理办法等有关规定和制度，从而进一步提升员工的安全意识。
4.明确文明卫生日重点区域卫生清扫的监管要求，使得文明生产日重点区域有人监管，保证文明生产日现场人身和设备安全。
5.检修部各专业管理人员对本专业的检修工作进行梳理，对重要且危险的检修工作要对工作负责人或班组长进行重点交代。
6.检修部汽机专业每月深入开展现场隐患排查工作，设备部要定期对部门及班组隐患排查情况进行监督和检查，对未按规定开展安全隐患排查工作的落实责任。
7.发电部再次梳理现场设备及设施标识牌，整理出缺失清单，完善标识工作。
8.狠抓人员技能技术培训。制定印发2018年技能培训工作方案，制订有针对性的培训计划,考赛结合。通过增加运行、检修规程、图纸以及技术标准的培训和考试频次，增加技能竞赛等方式来切实提升人员的技能技术水平。
9.设备部牵头制定现场防止人员误动设备和装置的措施经审核批准后下发执行。
10.结合机组等级检修，对危急遮断滑阀、解脱错油门滑阀及弹簧进行解体检查，建立检查测量台帐和对比分析台帐，完善质量验收过程中的见证点和验证点，把好质量验收关。
11.改进解脱错油门打闸按钮防护罩（临时措施已完成），彻底解决防误动问题。
12.增加低压保安油压模拟量信号和附加保安油压力开关。
13.修订、完善信息汇报规定，规范信息汇报流程。
六、事件定性及处理意见
（一）本次2号机跳闸非停事件，超年度非停计划一次，按照《公司2018年安全生产奖励和考核办法》中第十一条之规定，考核公司4万元。
（二）公司按照《大公司安全生产工作奖惩办法》的规定，本次事件定性为设备一类障碍。并按照非停当事故处理的指导思想，提级考核，严格追究各级管理人员责任，通过对事件的分析后将责任认定并考核如下：
1.检修部对本次机组非停事件负全部责任，按照《公司安全生产工作奖惩办法》第二十五条第（二）小条的规定，考核检修部2000元；
2.设备部对本次机组非停事件负技术监管责任。
3.安监部对本次机组非停事件负安全监管责任。
4.公司领导根据分管工作负相应的领导责任。
（三）按照《公司月奖及绩效考核管理办法》以及处罚如下《公司反违章管理办法》对有关人员的责任落实如下：
1.总经理焦某某，作为公司安全第一责任人，对此次机组非停负领导责任。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，考核公司总经理500元。
2.党委书记谭某某，按照公司《党政同责、一岗双责暂行规定》，对此次机组非停负领导责任。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，考核公司党委书记500元。
3.副总经理罗某某，作为协管安全生产的副总经理，现场安全管理工作不到位，对本次机组非停事件负领导责任。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，考核公司副总经理500元。
4.副总经理兼总工程师张某某，作为分管安全生产的副总经理以及总工程师，现场安全管理及技术管理工作不到位，对本次机组非停事件负领导责任及技术领导责任。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，考核公司副总经理兼总工程师800元。
5.安监部安全监督管理工作不到位，对此次机组非停负安全监管责任。按照《业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，考核安监部500元。
6.设备部作为技术管理的职能部门以及文明生产管理部门，设备管理及技术监管工作不到位，对此次因为停机按钮行程不满足要求，人员碰触停机按钮防护罩造成机组非停事件负技术监管责任，按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核 500-1000元/次的规定”，考核设备部副主任黄某某（主持工作），设备部汽机专业主任师徐某各500元，共计考核设备部1000元。
7.检修部副主任赵某（主持工作），作为部门安全第一责任人，安全管理不到位，对本机组非停负管理责任。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，经济考核600元。
8.检修部党支部书记董某，作为责任部门主要领导，对本次机组非停事件负管理责任。按照公司《党政同责、一岗双责暂行规定》以及《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核 500-1000元/次的规定”，经济考核600元。
9.检修部分管汽机专业的副主任苏某某，专业安全和技术管理不到位，对本次机组非停事件负直接管理责任。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核 500-1000元/次的规定”，经济考核800元。
10.检修部分管汽机专业的主管罗某某，安全及技术管理不到位，对本次机组非停事件负直接管理责任。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，经济考核600元。
11.检修部汽机检修一班班长周某，作为本班安全第一责任人及工作负责人，日常安全、技术和设备管理工作严重不到位。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核500-1000元/次的规定”，经济考核1000元。
12.直接责任人范某某，工作中使用棉布不慎，触碰到2号机机头停机打闸按钮防护罩造成机组跳闸非停事件，说明责任人安全意识淡薄，思想上麻痹大意，工作责任心缺失，工作不到位。按照《公司月奖及业绩考核管理办法（修订）》第十六条中第45小条：“工作不到位考核 500-1000元/次的规定”，经济考核1000元。（来源电力安全生产、汽机监督）