鲁达 马军梅，解放军306医院，普外科
一、【护理评估】
病人一般情况：患者张璐，男，+1床，24岁，未婚
主诉：转移性右下腹痛两天
现病史：患者两天前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛，无恶心呕吐，无发热，无腹泻。遂至中大医院门诊，查血常规显示白细胞计数：12.61×109∕L,中心粒细胞计数：9.01×109∕L,诊断为“急性阑尾炎”，予以抗炎治疗，症状有所缓解，昨日患者疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性隐痛，余无特殊。今为求进一步治疗住进我科。病程中患者无发热，偶有畏寒，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无腹泻，无呕血、便血，二便如常，食纳睡眠可。
既往史：（疾病史、手术史、用药史、过敏史）否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大手术外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种随社会。
个人史：患者出生并长期居住原籍，否认外地长期居住及冶游史，否认疫区疫水接触史，否认放射性物质及工业毒物接触史，否认烟酒等不良嗜好。
家族史:否认家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：37.0 R:80次∕分 P:17次∕分 Bp:133∕81mmHg，患者神志清晰，精神可，腹部检查腹平，无静脉曲张及蜘蛛痣，未见肠型及蠕动波，腹软，右下腹麦氏点压痛，反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，未及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。其余检查良好。
实验室及器械检查：血常规显示白细胞计数：12.61×109∕L,中心粒细胞计数：9.01×109∕L。
手术前诊断：急性阑尾炎
拟行手术名称：阑尾切除术
二﹑【护理诊断∕问题】
1.疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜有关
2.潜在并发症：切口感染，腹腔脓肿等
3.焦虑：与自身健康受威胁有关
三、【护理目标】
1.病人腹痛缓解或减轻。
2.病人未发生并发症或者并发症得以及时发现和治疗。
3.病人心理状况的到改善。
四、【护理措施】
1.休息与环境。病人应卧床休息，可以采取半卧位或斜坡卧位以缓解腹壁张力，缓解疼痛。待情况转好，可适当的下床活动，活动量不宜过大。环境安静整洁，温湿度适宜，病人床单、被套、病员服干净整洁。
2.病情观察。严密观察病人基本生命体征的状况，以及病人伤口的情况，及时更换伤口敷料。
3.饮食护理。待肛管排气，肠蠕动恢复后，给予清淡宜消化的流质饮食。待病人情况逐渐转好可过度到普食，注意营养的补充，忌食辛辣刺激的食物。
4.用药护理。遵医嘱给予相应的药物，给药时向患者讲解药物的作用和用法用量，一定要看病人服下后再离开。
5.对症护理。
（1）疼痛。
①采取合适的体位以缓解疼痛，采取半卧位斜坡卧位。
②禁食或合理饮食，以减轻腹胀腹痛。
③药物止痛，遵医嘱给予止痛药。
④控制感染，遵医嘱应用足量的抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛达目的。
（2）腹腔脓肿的预防和护理。
①采取适当的体位，术后病人血压稳定后给予半坐卧位，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿。
②保持引流管通畅，妥善固定，防止受压、扭曲、堵塞。
③控制感染，遵医嘱应用足量的抗菌药。
④加强观察。
⑤及时处理腹腔脓肿。
（3）切口感染的预防和护理。
①切口的护理，及时更换敷料。
②合理应用抗菌药。
③加强观察，注意手术切口的情况。
④及时处理伤口感染。
6.心理护理。
关注病人的心理状况，经常与患者沟通，了解患者的心理情况，以便较早的发现问题解决问题。
7.健康教育。
①保持良好饮食及卫生习惯，餐后不作剧烈运动。
②及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎的发生。
③术后早期下床活动，以防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。
④阑尾周围脓肿者，出院时应告知病人3个月后再次住院进行阑尾切除。
⑤自我检测，发生腹痛或不适时及时就诊。
五、【护理评价】
1.病人腹痛是否得到缓解或控制。
2.病人是否发生并发症，或发生后是否得到及时治疗。
3.病人心理状况是否得到改善。