鲁达 治疗
(一)高效抗反转录病毒治疗
抗反转录病毒治疗是针对病原体的特异治疗.目标是最大限度的抑制病毒复制,重建或维持免疫功能。降低病死率和HIV相关疾病的罹患率.提高患者的生活质量;减少免疫重建炎症反应综合征(immune reconstitution inflammation syndrome, IRIS);减少艾滋病的传播，预防母婴传播。
目前国际上抗反转录病毒anti-retrviral, ARV)有六类30余种(包括复合制剂),分为核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors ,NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(protease inhibitor, PIs)、融合抑制剂(FIs).整合酶抑制剂( ralegravir)和CCR5抑制剂(maraviroc)。国内的ARV药物目前有NRTIs、NNRTIs、 PIs 和整合酶抑制剂四类12种。鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异,产生耐药性.因而目前主张联合用药称为高效抗反转录病毒治疗(highactiveanti-retroviraltherapy ,HAART)。根据目前的ARV药物，可以组成2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案,每种方案都有其优缺点,如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等.需根据患者的具体情况来掌握。
HAART治疗选用药物和组成方案须注意以下几点:①注意成人剂量和儿童\婴幼儿剂量的区别;②常见药物不良反应有头痛、恶心、呕吐、腹泻,毒副反应可能包括骨髓抑制、肝肾损害,糖、脂肪代谢异常应注意监测,避免产生严重后果;③注意药物配伍的禁忌和相互作用。
各类药物的特点如下:
1.NRTIs 选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中,抑制HIV复制。常用下列几种:
(1)叠氮胸苷( azidohymidine ,AZT):又名齐多夫定(zidovudine ,ZDV)。成人每次300mg,2次1天。儿童160mg/m2 体表面积,3次1天。新生儿/婴幼儿2mg次/天。注意该药不能与d4T合用。
(2)去羟肌苷(didanosine , DDD:成人体重≥60kg者.每次200mg.2次1天;体重<60kg.每次125mg,2次1天。可诱发周围神经炎、腹泻，口腔炎或胰腺炎等。
(3)拉米夫定(lamivudine，LAM)和司他夫定(stavudine,d4T):拉米夫定又名3TC(2' ,3'-dideoxy-3' thiacytidine), 用量为150mg,2次1天,与AZT合用有协同作用。d4T 成人用量为每次30mg,2次/天。
(4)阿巴卡韦(abacavir, ABC):成人300mg/d,2次1天,可抑制HIV-1、HIV-2.对AZT. LAM、DDI和奈韦拉平(nevirapine , NVP)耐药病例也有效,与AZT联合有协同作用。HLA5701 阳性者，不推荐使用。
(5)替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate ,TDF):成人每次300mg,1次/天与食物同服。
(6)恩曲他滨(emtricitabine):成人0.2/次,1次/天与食物同服。
(7)齐多拉米双夫定(combivir) (AZT+3TC):1片1次,2次/天。
(8)阿巴卡韦双夫定(trizivir) (AZT+3TC+ABC):1片1次,2次1天。
2. NNRTIs主要作用于 HIV反转录酶某位点使其失去活性。成人用法为:奈韦拉平(nevirapine ,NVP)每次200mg,2次/天。依非韦伦(efavirenz, EFZ)每天600mg,1次1天。依曲韦林(etravirine, ETV),每次200mg,2次/天,饭后服用。
3.蛋白酶抑制剂(protease inhibitor,PI) 抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。成人用量为:利托那韦(ritonavir, RTV)2周内由每次300mg.2次1天.逐渐递增到每次600mg,2次/天。茚地那韦( indinavir, IDV)每次800mg,3次1天。洛匹那韦\利托那韦( kaletra)(洛匹那韦lopinavir,LPV与RTV的复合制剂,含LPV 200mg, RTV 50mg), 成人2片1次,2次1天。
替拉那韦(tipranavir, TPV),成人每次500mg,2次/天,同时服用RTV200mg.2次/天。地瑞那韦(daranavir, DRV),成人每次600mg,2次1天,同时服用RTV 200mg,2次1天。
4.整合酶抑制剂拉替拉韦(raltegravir, RAV)每次400mg,2次1天。
5.治疗时机
(1)成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机:见表2-4。
在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情待稳定后再进行治抗病毒治疗。
以下情况建议治疗:高病毒载量(> 10*5cp/ml), CD4*细胞每年下降>100/μl,心血管疾病高风险,合并活动性HBV、HCV感染, HIV相关肾脏疾病和妊娠。
(2)婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的指征和时机:婴幼儿期，对于小于18个月婴儿体内有来自母体抗HIV抗体,应首先用PCR法检测HIVDNA.阳性可早期诊断HIV感染.或PCR法,两次检测HIVRNA均阳性者,也可诊断为HIV感染。
由于婴幼儿病情进展要比大龄的儿童和成人快,对于<12个月龄的婴幼儿,可不考虑病毒载量、CD4*计数及是否伴有AIDS症状,建议治疗。12~35个月的儿童,CD4*T淋巴细胞比例<20%或总数<750/μl,建议治疗;36--59个月儿童,CD4*T淋巴细胞比例<15%或总数<350/μl.建议治疗;大于5岁的儿童,CD4T淋巴细胞比例<15%或总数<350/pul.建议治疗。
6.治疗方案成人及青少年初治患 者推荐方案为2种NRTIs+1种NNRTIs或2种NRTIs+1种加强型PIs (含利托纳韦),基于我国的药物情况，推荐的一线治疗 方案见表2-5
对于基线CD4*T淋巴细胞小于250/μl要尽量避免使用NVP的方案,合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案。
7.特殊人群的抗病毒治疗
(1)儿童:一线治疗方案为AZT或d4T+3TC+EFV .适用于3岁以上或体重大于10kg能够吞服胶囊的儿童,3岁以下或体重小于10kg的儿童可用AZT或d4T+3TC+NVP。
(2)哺乳期妇女:如进行母乳喂养则必须坚持抗病毒治疗。
(3)合并结核分枝杆菌感染患者的:应避免同时开始抗病毒和抗结核治疗。目前倾向于在抗结核治疗两周后开始抗病毒治疗。
(4)静脉药物依赖者:与普通患者相同.但应注意依从性和抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。
(5)合并HBV感染者:治疗方案中应至少两种对HBV亦有抑制作用的药物。推荐拉米夫定联合替诺福韦。如需治疗HBV而HIV暂时不需要治疗时,宜采用对HIV无作用的药物如干扰素类或其他对HIV无作用的核苷类药物。因易导致HIV产生耐药,不宜单独使用拉米夫定。
(6)合并HCV感染者:抗HIV的治疗方案避免使用NVP。CD4*细胞大于350/μl时,可先抗HCV治疗;若CD4*细胞小于200/μl时.考虑先进行抗HIV治疗,待免疫功能有所恢复时再进行抗HCV治疗;若CD4*细胞小于200/μl,同时有肝炎活动(如丙氨酸转氨酶高于正常上限2倍以上)则可考虑先进行抗HCV治疗。
8.抗病毒治疗监测在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测.以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应,以及病毒是否产生耐药性。必要时更换药物以取得抗病毒治疗的成功。
(1)病毒学指标:大多数患者在抗病毒治疗4周内病毒载量应下降11g以上。在治疗3~6个月后,病毒载量应达到低于检测水平。
(2)免疫学指标:在抗病毒治疗3个月时.CD4T淋巴细胞增加30%,或治疗1年后,CD4*T淋巴细胞增加100/μl .提示有效。
(二)免疫重建
通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常称为免疫重建，这是HIV/AIDS治疗的重要目标之一。在免疫重建的过程中,患者可能会出现一组临床综合征，临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合征(IRSI)。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRSI。IRSI发生时.应继续进行抗病毒治疗.根据情况对出现的潜伏性感染进行针对性的病原治疗.症状严重者可短期使用糖皮质激素
(三)治疗机会性感染及肿瘤
1.肺孢子菌肺炎首选复方磺胺噁唑(SMZ-TMP).轻、中度肺孢子菌肺炎患者口服TMP;20mg(kg*d),SMZ 100mg). 分3~4次服用,疗程2~3周。重症患者可静脉用药,剂量和疗程与口服相同。
2.其他真菌感染口腔及 食管真菌感染用克霉唑1.5g或酮康唑0.1g.2次/天;制霉菌素2.5万U涂抹黏膜病变处,每天4次;肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑(itraconazole)治疗;新型隐球菌脑膜炎用两性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治疗等。
3.病毒感染全身性 CMV、HSV、EBV感染及带状疱疹可用阿昔洛韦(acyelovir 10mg/kg,或更昔洛韦(ganciclovir)5mg,每天静脉滴注2次,疗程2~4周。
4.弓形虫病螺旋霉素 或克林霉素0.6-1.2g/d,前两者常与乙胺嘧啶合用或交替应用。也可用SMZ/TMP ,或磺胺嘧啶1g,4次1天,疗程4周。
5.鸟型分枝杆菌感染阿奇霉 素600mg,1次/天;或克拉霉素500mg,2次1天;或乙胺丁醇每天15m/kg,或利福布汀每天200-600mg、利福平每天600mg、环丙沙星0.5g,3次1天;氯法齐明0.1g,1次/天。疗程与抗结核相同。
6.卡波西肉瘤AZT与α-INF联合治疗,也可用博来霉素(bleomyein)10mg/m²、长春新碱2mg/m²和阿霉素20mg/m²联合化疗等。
(四)对症支持
加强营养支持治疗,有条件可辅以心理治疗。
(五)预防性治疗
HIV感染而结核菌素试验阳性者服INH4周。CD4细胞<0.2x10*9/L者药物预防肺孢子菌肺炎,如喷他脒300mg每月雾化吸人1次,或服SMZ/MP。医务人员被污染针头刺伤或实验室意外,在2小时内开始康苄韦(300mg,2次1天)或d4T+DDI等治疗,疗程4~6周。
预防
(一)管理传染源
本病是《传染病防治法》管理的乙类传染病。发现HIV感染者应尽快(城镇于6小时内、农村于12小时内)向当地疾病预防控制中心(CDC)报告。高危人群普查HIV感染有助于发现传染源。隔离治疗患者,监控无症状HIV感染者。加强国境检疫。
(二)切断传播途径
加强艾滋病防治知识宣传教育。高危人群用避孕套,规范治疗性病。严格筛查血液及血制品,用一次性注射器。严格消毒患者用过的医疗器械,对职业暴露采取及时干预。对HIV感染的孕妇可采用产科干预(如终止妊娠、择期剖宫产等措施)加之抗病毒药物干预以及人工喂养措施。抗病毒药物干预孕产妇可用AZT加NVP方案、AZT 加3TC方案或NVP方案，新生儿可采用一次性服用NVP方案以降低HIV母婴传播。注意个人卫生,不共用牙具、剃须刀等。
(三)保护易感人群
重组HIV-1gp120亚单疫苗或重组痘苗病毒表达的HIV包膜作为疫苗等均尚在研制中,包括核酸疫苗在内部分进入了II/III期试验研究阶段。
来源丨医药入门