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对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事项，但病历书写涉及到很多法律问题，需要特别注意。今天，我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助，规避这些“小错误”引发的大纠纷。
案例回放
黄女士怀孕足月后到某妇幼保健院生产，因胎位不正，在待产10多小时后，医院给她剖腹产下一女婴，最终女婴却因重度窒息死亡。黄女士认为是医院处置错误延误治疗，导致女婴重度窒息死亡，且医院修改了电子病历，遂将该医院告上凭祥市人民法院。
经审理，法院认为，可以确认该妇幼院擅自改变涉案的重要病历资料，致使有关医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，或医疗机构及其医务人员是否具有过错均无法认定。
根据相关法律规定“因当事人采取涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”，该妇幼院应承担全部赔偿责任。
2019年12月23日，法院一审认定，医院方擅自修改电子病历，承担全部赔偿责任，赔偿家属37万余元。医院因修改电子病历被判全赔，在广西属首例。
合法合规书写病历
警惕病历书写风险
近几年，频发的医疗纠纷和医疗诉讼将病历的作用推到大众的视线。在法律上，下列行为将可能被认定为有病历篡改嫌疑：修改与病人相关的病情或医疗行为，涂抹病历内容，增删页码，增加其他的辅助资料等。
书写合法、规范的病历，是每个医生的必修课。
一、合法合规病历书写规范
1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。病历的关键部分有两点。
（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。
（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。
以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。
2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。
病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；
医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。
二、病历书写常见问题
01、 医疗行为记录错误
例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。
02、 诊断结果错误
医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。
03、 病历制作人员不具有法律资质
例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。
04、 病历涂改错误
《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。
05、 病历上的签名问题
病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。
另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。
06、 病历保管和整理错误
例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏……
三、病历修改的原则
1、病历书写出现错别字时，才允许修改。按照要求规定不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。
2、上级医师应该在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。
3、补充病史内容较多的，应写在病程记录纸上，且必须签上姓名和日期。
4、不能对生命体征数值、数字、肢体的左右等做实质性修改。
四、正常修改病历的情况
补写：由于时间的原因，在补写时效内补写病历；
修改：上级医务人员审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。 来源： （案例）南国早报