鲁达 3月10日，兰州市首款由政府引导、商业补充的医疗保险项目“金城·惠医保”上市发布。每人每年69元保费，保障额度最高可达200万元（涵盖特药）。这一惠及民生的项目一经上市，备受关注，投保后怎么理赔，报销比例有多少，新生儿先天性疾病投保后能否理赔，异地就医能否报销等各类咨询接踵而至。带着广大市民关心的问题，记者采访了兰州市医疗保障局和人保财险甘肃省分公司相关负责人，就“金城·惠医保”涵盖的方方面面，进行详细解读。
01
无门槛、不限年龄、可追溯
“金城·惠医保”可参保人是兰州市基本医保的参保人员，包括城镇职工、城乡居民、省本级职工医保人员。保费价格每人每年69元，产品总保额200万元，无等待期，保险期一年。不设门槛、不限年龄，无需体检，既往症能保，不限职业。
“政府支持，没有任何门槛，也不限制年龄，这是与商业健康保险最大的区别，”兰州市医疗保障局待遇保障科负责人介绍， “金城·惠医保”项目是专门为兰州居民定制，惠及兰州市基本医保参保人群的补充医疗保险，特别对得了大病产生高额费用的投保人有积极作用。
“金城·惠医保”参保时间为2021年3月10至2021年5月10日；保障期限为2021年1月1日至2021年12月31日。
“可追溯是这款保险的又一大特点，”人保财险甘肃省分公司健康保险部、社保事业部总经理李晖说，投保人在2021年1月1日至2021年12月31日保险期间内，保险责任包括医保目录内住院医疗费用、个人自费住院医疗费用、特定药品费用，超过起付线的，按照相应的保障范围进行不同比例的赔付。当年年度内费用可累计。
02
四类既往症疾病
“金城·惠医保”对既往症进行约定：医保目录内住院医疗费用和个人自费住院医疗费用，四类重大既往症疾病赔付比例降低为20%；特定药品费用，是针对临床常见的恶性肿瘤提供16种一线新特药，既往症疾病赔付比例降低为20%。
四类重大既往症疾病：
1.恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）：（1）动态未定性肿瘤；（2）原位癌和非侵袭性癌；（3）恶性肿瘤（原发性）；（4）恶性肿瘤（转移性）；（5）恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）范畴的疾病。
2.肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全。
3.心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）； Ⅲ级高血压病【未服药时，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg】；糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）或II型糖尿病，且伴有局部并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变）】。
4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。
03
免赔额不同 赔付比例不同
“金城·惠医保”按照保险责任划分，保障范围、保障额度、赔付比例各不同。
住院医疗费用：保险期间被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上的基本医保定点医院住院所产生的医保统筹范围内医疗费用（含门诊特殊病种和门诊慢性病费用），经当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政府主办医疗保险补偿后个人自负部分，保险公司按照约定比例给付保险金，保障额度为50万元，免赔付1.5万元，赔付比例60%。
个人自费住院医疗费用：在保险期间内，被保险人因意外或疾病在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保统筹范围外的医疗费用，包括乙类个人自费费用，丙类费用及目录外个人自费费用，保险公司按约定的比例给付保险金，保障额度50万元，免赔付2万元，赔付比例30%。
特定药品费用：保险期间内，被保险人经二级及二级以上公立医院专科医生确诊罹患本产品指定的特定药品清单对应疾病，对于治疗发生的必需合理且符合约定的特定药品费用，保险公司按约定比例给付保险金，保险额度100万元，免赔付2万元。医保目录内药品经医保结算后50%报销，未经医保结算不予报销；医保目录外药品报销比例为50%。
常见问题解答
1.指定医疗机构是哪些？
答：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上医院或医保认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），且应符合下列条件：有合法营业执照；设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；有合格的医生和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。就具体项目而言，一般应指当地基本医疗保险定点医疗机构及已在当地医疗保障局办理转诊、备案的非当地医保定点医疗机构。
2.个人自付或自负没有达到年度起付线是否需要提交理赔材料到保险公司？
答：不用。如个人自负或自付部分未达到起付线的，无需提交材料至保险公司，但须妥善保管相关票据原件。当年年度累计自负或自付医疗费用超起付线时，可将本年度产生的所有理赔资料一并提交至保险公司审核，保险公司将根据保险责任一次性给付累计的保险赔款。
3.已购买其他公司的医疗保险，与“金城·惠医保”理赔会有冲突吗？
答：不冲突。如已购买其他健康保险，根据保险补偿原则，需扣除被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿。理赔顺序和材料以商业保险公司具体要求为准。若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算单、分割单原件及与之对应的发票复印件。投保的其他险种+惠医保报销总额不得超过个人支出的总费用。
4.特药赔付需要提前申请吗？
答：需要。特药赔付需要将病历、病理检查报告等资料交由“金城·惠医保”专家团队审核，符合本产品特定药品使用条件的，在审核通过后到指定医院或药店购买。
5.保障开始时间是什么时候？
答：“金城·惠医保”保险期限为1年。保险合同自2021年1月1日零时起至2021年12月31日24时止。即只要是出院日期或指定目录清单内的特殊高额药品购买日期在2021年1月1日之后、2021年12月31日之前的，就可以正常理赔。
6.如果理赔的时候兰州市基本医疗保险、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险转移或者注销了，还能理赔吗？
答：不可以。本产品是针对兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险参保人专属定制的，需经兰州市基本医保、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险报销后才能理赔。若发生保险事故时兰州市基本医疗保险、甘肃省省直机关事业单位职工医疗保险转移或注销而无法经基本医保报销的，保险公司将不能理赔。
7.意外伤害发生的医疗费用可以报销吗？
答：可以赔付。无第三方责任造成的意外伤害经基本医保、大病保险等报销后符合“金城·惠医保”报销范畴的可以按照报销比例正常报销。
8.新冠肺炎是否属于保障责任？
答：新冠肺炎导致的住院，不论是确诊还是疑似发生的医疗费用，只要是经基本医保结算后剩余的医疗费用达到起付线以上的部分均可以向保险公司申请理赔。
9.新生儿先天性疾病能够理赔吗？
答：可以理赔。新生儿先天患有条款列明的四类严重疾病，按20%比例进行报销，其他疾病可按正常比例报销。
10.异地就医能够报销吗？
答：能报销。对于符合基本医保转诊备案或常住（驻）异地备案的参保人员，在兰州市外医疗机构（仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；对于未经转诊备案或转诊备案手续不符合兰州市基本医保异地就医规定的参保人员，在兰州市外定点二级以上医院就医，所产生的医疗费用（医保目录内住院医疗费用、个人自费住院医疗费用）报销比例为20%；在非社会医疗保险定点二级以上医院所产生的医疗费用（医保目录内住院医疗费用、个人自费住院医疗费用）不予报销。
“金城·惠医保”16种一线新特药
SIMPLE
理赔案例
案例壹（城乡居民医保患者）：
情况1：未参加“金城·惠医保”
兰州市参保居民李先生65岁， 2021年1月因结肠恶性肿瘤（四级手术）住院治疗，共发生医疗费用45万元，包含住院费用+特定高额药品费用。
住院费用：住院费用33万元，其中医保报销23万元，个人负担10万元（其中：医保报销范围内个人自付住院医疗费用5.5万元+个人自费住院医疗费用4.5万元）；特定高额药品费用：另因治疗需要，李先生自费购买特殊药品曲氟尿苷替匹嘧啶片，共花费12万元。个人负担总费用共计22万元，其中：住院医疗费用个人负担10万元+特定高额药品费用12万元。
情况2：已参加“金城·惠医保”
兰州市参保居民李先生65岁， 2021年1月因结肠恶性肿瘤（四级手术）住院治疗，共发生医疗费用45万元，个人负担总费用共计22万元，由“金城·惠医保”进行补充报销。
责任一：医保报销范围内个人自付住院医疗费用报销【5.5万元-1.5万元（免赔额）】x60%=2.4万元
责任二：个人自费住院医疗费用报销【4.5万元-2万元（免赔额）】x30%=0.75万元
责任三：特定高额药品费用报销【12万元-2万元（免赔额）】x 50%=5万元
李先生花费69元购买“金城·惠医保”，生病后共收到“金城·惠医保”理赔金额合计8.15万元，李先生个人负担费用由22万元降低至13.85万元，个人负担费用减少了37%。
案例贰（既往病史患者）：
情况1：未参加“金城·惠医保”
兰州市城镇职工刘女士40岁， 2年前患乳腺癌，2021年3月份不幸复发入院治疗，共发生医疗费用25万元，包含住院费用+特定高额药品费用。
住院费用：住院费用10万元，其中医保报销5万元，个人负担5万元；特定高额药品费用：因治疗需要，刘女士自费购买特殊药品哌柏西利胶囊，共花费15万元。个人负担总费用共计20万元，其中：住院治疗费用个人负担5万元+特定高额药品费用15万元。
情况2：已参加“金城·惠医保”
兰州市城镇职工刘女士40岁， 2年前患乳腺癌， 2021年3月份复发入院治疗，共发生医疗费用25万元，包含住院费用+特定高额药品费用，由“金城·惠医保”进行补充报销。
责任一：医保报销范围内个人自付住院医疗费用报销【2万元-1.5万元（免赔额）】x 20%=0.1万元
责任二：个人自费住院医疗费用报销【3万元-2万元（免赔额）】 x 20%=0.2万元
责任三：特定高额药品费用报销【15万元-2万元（免赔额）】x 20%=2.6万元
刘女士花费69元购买“金城·惠医保”，生病后共收到“金城·惠医保”理赔金额合计2.9万元，刘女士个人负担费用由20万元降低至17.1万元，个人负担费用减少了14.5%。
掌上兰州·兰州晨报首席记者 欧阳海杰 整理