张女士是保险公司的业务员,持有保险专业证件,系专业销售人员,每年多次参加保险培训,有丰富的销售经验。
2018年11月11日,张女士在保险公司投保了百万医疗保险。2019年11月11日按期续保,保险期限至2020年11月11日。
2019年1月,张女士因身体不适到河北大学附属医院住院治疗,诊断为:慢性肾衰竭,尿毒症。其后在河北省中医院等医院多次住院治疗。张女士确诊后及时向保险公司报案,出院后向保险公司提交了相关资料办理理赔。
保险公司认为:
1、张女士“父亲已故,生前患有多囊肾”,母亲已故,死因不明,大哥因肾病去世,二姐患有“多囊肾、脑出血”,一个妹妹患有“多囊肾”。病历显示出张女士所患病症为多囊肾,通过保险公司查阅医学百科该病症属于先天的遗传疾病症,属于保险条款免赔事项。其多囊肾为先天性、遗传性疾病,属于保险条款责任免除部分,并且该病情也不属于保险范围。
2、张女士签字确认的投保信息与健康问卷,证实张女士已经阅读并了解了投保须知、保险条款、特别约定等内容,该免责条款已加粗加黑,并对免赔内容涉及的名词进行了解释说明,符合保险法解释二第十一条、第十二条的规定,故保险公司已尽到了提示说明义务,并且张女士系我公司代理销售人员,持有保监会发放的专业证件,其系专业销售人员。对于保险公司能否承保,免赔事项是明知的。
3、在张女士提交的多分病例中的病史里均有张女士患有多囊肾10余年,证实张女士对于自己的病症是明知的,证实张女士是带病投保,保险公司是不予理赔的。
张女士认为:
争议的病情是尿毒症,病例没有显示在投保之前有尿毒症,而且张女士已经在保险公司连续多年投保,张女士的身体状况保险公司的主要负责人都清楚。按照保险法规定,保险人应当解除合同,合同解除权自保险人知道解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
法院认为:
张女士虽然带病投保,但双方订立的保险合同并未解除,保险公司主张拒绝赔偿,不予支持。
一审判决结果:
保险公司赔付张女士各项损失共计18144.77元。