luda 正如前面在《什么是肾炎》 《什么是肾病综合征》中介绍的那样，各种肾脏疾病最严重，最坏的预后是肾功能衰竭。本文详细介绍肾衰竭的诊断和治疗、预防等相关科普知识。
什么是肾衰竭
肾衰竭（又称：肾衰，肾功能不全，尿毒症）是各种原因导致的肾功能下降，引发代谢紊乱、多系统症状的综合征，主要分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾衰竭（CRF），部分患者可在慢性肾衰竭基础上合并急性肾损伤。
研究显示，约5%的住院患者可能会发生急性肾损伤，在重症监护室（ICU）发病率更是高达30%。
慢性肾衰竭是由慢性肾脏病（CKD）引起的。近年来，随着糖尿病、高血压、肥胖等的发病率增加，人口老龄化，我国CKD的发病率也明显增加。尤其是终末期肾脏疾病（ESKD）患者的发病率、住院率均有明显升高。有资料显示，我国CKD的患病率为9.4%～12.1%，全球的数据表明，CKD的患病率是10%～16%，而大多数人对患有肾病并不自知。
肾衰竭分类
肾衰竭主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭两大类。
1、急性肾损伤：是指因各种病因引起的短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征。急性肾损伤的发病原因有很多，根据发生的解剖部位不同主要分为肾前性、肾性和肾后性三大类。
2、慢性肾衰竭：是各种肾脏病持续进展至后期的共同结局。慢性肾衰的常见病因主要有慢性肾炎、糖尿病、高血压等。
肾衰竭病因
（一）基本病因
1、急性肾损伤
（1）肾前性急性肾损伤
多种原因可引起肾前性急性肾损伤，如手术、外伤、脱水、休克、大出血、心力衰竭、败血症、肾血管性疾病等，导致有效血容量相对性或者绝对性减少，肾内血流减少，肾小管滤过率降低。
（2）肾性急性肾损伤
肾性急性肾损伤主要因肾实质损伤引起。肾缺血、肾毒性物质、异型输血、感染、药物过敏、高钙血症、肾小球肾炎、肾小管坏死、血管炎、急性系统性红斑狼疮等均可引起急性肾损伤。肾毒性物质包括药物（如抗生素、某些化疗药等）、造影剂、重金属、蛇毒等。
（3）肾后性急性肾损伤
肾后性急性肾损伤可由多种原因引起的急性尿路梗阻，包括结石、肿瘤、血块、前列腺肥大等。
2、慢性肾衰竭
（1）常见的主要病因有肾小球疾病、糖尿病、高血压等。（见下表）
（2）原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的三大主要病因。
（二）诱发因素
1、急性肾损伤的诱发因素有：血容量不足、肾毒性药物、感染、免疫性疾病等。
2、慢性肾衰的诱发因素有：高血糖、高血压、肥胖，肾毒性药物的不当服用。
肾衰竭分期
肾衰竭根据病程主要分为急性肾损伤和慢性肾衰竭。
（一）急性肾损伤分期
急性肾损伤，根据国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表的急性肾损伤指南，分为3期。下表为KDIGO对急性肾损伤分期：
（二）慢性肾脏病分期
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）对慢性肾脏病（CKD）的分期方法如下：
1、将肾小球滤过率（GFR）正常（≥90ml/min）的肾病视为1期慢性肾脏病，其目的是为了加强对早期慢性肾脏病的认知、警醒和对慢性肾衰竭的早期防治；
2、将终末期肾脏病（ESRD）的诊断放宽到GFR<15ml/min，对晚期CRF的及时诊治有所帮助。
显然，CKD和CRF的含义上有相当大的重叠，前者范围更广，而后者则主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分患者，主要为CKD3～5期。下表为KDIGO对慢性肾脏病的分期：
肾衰竭的症状与表现
典型急性肾损伤患者根据病程可分为三期：起始期、维持期和恢复期，以尿量变化、多系统症状及水电解质紊乱为主要表现。
慢性肾衰的患者临床表现十分复杂，主要分为代谢紊乱和全身多系统症状两大类，具体表现取决于患者基础疾病及肾脏病所处的阶段。
（一）典型症状
1、急性肾损伤
急性肾损伤起始期：患者可能没有任何症状，或是仅表现为低血压、缺血等所致的头晕、恶心等。
维持期主要表现为：尿少或无尿、全身浮肿、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸困难、心律失常、轻度贫血等多系统症状。
（1）少尿期
病情最危重阶段，内环境严重紊乱。患者可出现少尿（<400毫升/日）或无尿（<100毫升/日）、低比重尿（1.010～1.020）、尿钠高、血尿、蛋白尿、管型尿等。严重患者可出现水中毒、高钾血症（常为此期致死原因）、代谢性酸中毒（可促进高钾血症的发生）及氮质血症（进行性加重可出现尿毒症）等，危及患者生命。此期持续几天到几周，持续愈久，预后愈差。
（2）多尿期
少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500毫升时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000～6000毫升，甚至可达到10000毫升以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4～5天后，血清尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1～2周。
（3）恢复期
尿量逐渐恢复正常，3～12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾衰竭。
2、慢性肾衰竭
慢性肾衰竭主要表现为：水电解质和酸碱平衡失调以及全身多系统症状，包括消化系统（食欲不振、恶心、呕吐等）、呼吸系统（气短、气促等）、心血管系统（血压升高、心律失常等）、神经系统（乏力、头痛、精神不振等）、血液系统（贫血等）、肾性骨病等。
（二）伴随症状
伴随患者原发病的症状，如高血压、糖尿病的并发症等。
肾衰竭的相关检查
（一）实验室检查
1、血常规检查
明显贫血，为正常细胞性贫血，白细胞数正常或增高。血小板降低，细胞沉降率加快。
2、尿常规检查
随原发病不同而有所差异。其共同点是：
（1）尿渗透压降低 比重低，多在1.018以下，严重时固定在1.010～1.012之间，作尿浓缩稀释试验时夜尿量大于日尿量，各次尿比重均超过1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008。
（2）尿量减少 多在每日1000毫升以下。
（3）尿蛋白定量增加 晚期因肾小球绝大部分已损伤，尿蛋白反而减少。
（4）尿沉渣检查 可有多少不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型最有意义。
3、肾功能检查
各项指标均提示肾功能减退。
4、血生化检查
血浆中白蛋白减少，血钙偏低，血磷增高，血钾和血钠随病情而定。
（二）影像学检查
1、超声检查
大多数肾衰竭患者需进行超声影像学检查，以观察肾脏形态、判断是否有泌尿系统梗阻。
2、其他影像学检查
医生可能需要其他针对腹部、肾脏的影像学检查来寻找病因，包括腹部X线、腹部CT、腹部MRI和肾脏血管造影检查等。
（三）病理学检查
如果上述检查未找出病因，医生可能会进行肾脏穿刺活检（又称肾活检）。进行肾活检时，医生会将一根穿刺针插入背部并刺入肾脏，以获取一小块组织样本，随后会在显微镜下观察该样本。
肾活检可用来确诊肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏疾病。另外，当原有肾脏疾病突然出现急性肾损伤或是肾功能持续不恢复等情况，也需要进行肾活检。
诊断与鉴别诊断
肾衰竭根据病因（原发病）及肾功能等相关检查可以作出诊断。诊断中应包括：原发病、肾衰竭的分类和分期。
肾衰竭需要与其他导肾功能障碍的疾病鉴别，医生将从多个方面进行详细检查。
肾衰竭的治疗
早期诊断，及时治疗能最大限度的减轻肾损伤的程度，延缓疾病进展，促进肾功能恢复，最终提高患者生活质量。
肾衰竭治疗主要包括：基本病因防治、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等。
（一）急性期治疗
对于由急性肾损伤引起的危及生命的水、电解质异常，必须立即展开应对治疗。对于尽管给予了适当的内科治疗仍存在以下情况的患者，通常可能需要尽早透析。
透析指征：
1、患者容量负荷过重；
2、患者出现高钾血症（血清钾>5.5mmol/L）或血清钾迅速升高；
3、尿毒症征象，如心包炎或其他原因无法解释的精神状态下降；
4、严重的代谢性酸中毒。
（二）一般治疗
1、营养支持
补充营养以维持患者机体的营养状况和正常代谢，有助于病情恢复，提高存活率。低盐饮食，要注意控制磷、钾的摄入。
2、饮食疗法
除非患者有禁忌证，推荐成人低盐、低蛋白、低磷饮食，每日钠的摄入量<100mmol（相当于6g氯化钠）。
（二）药物治疗
1、病因治疗
由于肾衰竭的病因多样，必须积极重视原发病的诊断和治疗，同时应积极寻找肾功能不全加重的各种诱发因素，予以合理纠正。
2、对症治疗
针对肾衰竭的并发症，如恶心呕吐、贫血、出血、心衰、心包炎、精神和神经症状等，采取对症支持治疗处理。
3、维持内环境稳定
主要是清除潴留的代谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。医生可能会根据患者情况予利尿剂来清除体内多余液体。
对有明显失水的患者，若无严重高血压和心力衰竭，可视病情需要补液。由于慢性肾脏病患者对水的调节能力减退，补液不宜过多过快，以口服补液为最佳。不能口服的患者，静脉输液时一定要严密观察其血压、心功能状态，以避免水潴留的发生。
（三）肾脏替代治疗
当肾小球滤过率（GFR）10ml/min以下，并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应考虑进行透析治疗。
对糖尿病肾病患者，可适当提前（GFR：10～15ml/min）安排透析；当GFR＜6ml/min时，无论有无明显症状均应开始透析。血液透析和腹膜透析的疗效相近，临床应用上可互为补充。患者病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行移植手术。
（四）手术治疗
符合条件的尿毒症患者可接受肾移植手术。
（五）中医治疗
慢性肾衰竭属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。
肾衰竭的并发症
肾衰竭的并发症主要有：心血管疾病、感染、高钾血症、代谢性酸中毒等。其中感染是常见的并发症，同时也是患者死亡的主要原因之一。
心血管疾病是影响慢性肾衰竭预后的主要因素，防治其相关并发症是提高生存率、降低死亡率的关键。
肾衰竭预后情况
（一）急性肾损伤
急性肾损伤的预后主要同病因和并发症的严重程度有关。
1、肾前性及肾后性病因导致的急性肾损伤，如果早期诊断、及时治疗，大多数患者肾功能可以恢复良好。
2、肾实质损伤导致的急性肾损伤患者，合并多器官功能障碍至衰竭时死亡率较大。
3、部分急性肾损害的患者肾功能难以完全恢复。
（二）慢性肾衰竭
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病持续发展的结局，治疗时间漫长，同时极易导致其他并发症的发生，严重影响患者的生活质量。
1、心血管疾病是慢性肾脏病（CKD）最主要死亡原因，在多数患者，包括早期肾脏疾病患者中均可出现。
2、其他导致慢性肾脏病高死亡率的因素还包括高血压、糖尿病、贫血、营养不良、炎症、高甲状旁腺激素、高低密度脂蛋白、血管钙化及高半胱氨酸血症等。
预防措施与管理监测
（一）预防措施
主要是积极治疗原发病、规范诊疗和避免肾毒性物质摄入。当存在慢性肾脏病（CKD）时，可通过以下方式来保护肾脏：
1、遵医嘱用药。在开始使用任何新的药物前（即使是非处方药），请向医生确认。
2、遵医嘱饮食。饮食按医生要求进行。
3、控制血糖。如果有糖尿病，则将血糖保持在正常范围内。
4、戒烟戒酒。如果吸烟，喜欢喝酒，则戒烟、戒酒。
5、控制体重。如果体重超标，则减重；
6、禁用肾损害药物。避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等具有肾损害的药物。
此外，注意休息、健康饮食，关注个人自身身体状况，如有不适应及时就医。已确诊患有肾脏疾病或可能引起肾损害疾病的患者，需要每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以期尽早发现慢性肾衰。既往健康的人群也建议每年筛查1次，防患于未然。
（二）日常管理
日常生活中保持心情愉快，积极面对和治疗原发疾病，注意健康饮食、合理作息和警觉自身的变化，如有不适及时就诊，可以有效延缓疾病的进展，防止肾功能恶化。日常生活中应注意以下几点：
1、避免服用肾毒性药物。如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、造影剂、某些中药（如关木通、马兜铃、防己、厚朴等）等。
2、控制血压。一般患者血压应控制在130/80mmHg以下。
3、控制血糖。注意少食用含糖量高的饮料水果，如奶茶、瓶装饮料、西瓜、榴莲等。
4、控制蛋白质的摄入。见下表
5、低盐饮食。肾功能较差患者应注意低盐饮食。少食用高盐的酱菜一类，如榨菜、咸菜等，还有高盐的调料，如食盐、蚝油等。
6、减少钾、磷的摄入。避免或减少食用含钾高的食物和水果，例如山药、马铃薯、香蕉等。不食用菜汤，蔬菜要尽量浸泡一段时间后再加工。避免或减少食用动物内脏、坚果类、干菜等含磷高的食物。
7、保证热量摄入。听从专业医生指导，保证足够热量的摄入。
8、改善生活方式。戒烟戒酒，适度运动，控制体重等。
（三）病情监测
定期复诊，日常生活中注意血压、血糖变化，关注身体有无不适症状，如恶心、呕吐、腰疼、少尿、胃部不适等，如有症状发生及时就诊。
就诊指南
当出现少尿、水肿等典型症状时，或肾功能减退时应及时就医。已确诊患有肾脏疾病或可能引起肾损害疾病的患者，需要定期检查，防患于未然。就诊科室：肾内科。
总结：肾衰是各种原因导致的肾功能下降，引发代谢紊乱、多系统症状的综合征，临床上分为急性肾损伤和慢性肾衰竭，典型症状为恶心、纳差、乏力，部分患者可以有少尿或无尿、水肿等表现，治疗方法主要是防治病因、控制并发症，严重肾衰的需要肾脏替代治疗。预防措施主要是积极治疗原发病、规范诊疗和避免肾毒性物质摄入，当存在慢性肾脏病（CKD）时，要积极保护肾脏，延缓疾病的进展，防止肾功能恶化。
特别说明：本文主要内容整理自《内科学》、《慢性肾衰竭诊疗指南》《KDIGO临床实践指南:急性肾损伤》等，仅作医学科普学习，不做临床医疗使用，如果患有相关病症，请尽快到医院诊治。
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