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如何确定先天性HCMV感染和先天性HCMV传染病?
1巨细胞(HCMV)的致病特性?
(1)HCMV是疱疹病毒亚家族,最大的DNA病毒。HCMV是脂肪溶剂,低PH(& LT;5)、易被热(371小时或560.5小时)、紫外线照射(5分钟)消灭的不稳定病毒。
(2)唾液腺和泌尿系是最常见的排毒和排毒量最多的部位;因可逃逸宿主免疫攻击,感染后持续存在;HCMV是弱致病因子,免疫抑制个体易致病,绝大多数免疫正常个体为无症状感染。
(3)组织嗜性与宿主年龄和免疫状况有关。在胎儿和新生儿期,神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感,肝脾常受累。在年长儿和成人,免疫正常时,病毒感染多局限于唾液腺和肾脏,少数累及淋巴细胞。免疫抑制个体:肺部最常被侵及,常造成全身播散型感染。
(4)由于血脑屏障和血眼屏障的防护,眼内和颅内HCMV感染主要见于宫内感染和免疫缺陷患者。
2 HCMV感染与HCMV疾病的区别?
HCMV感染:具备HCMV感染的实验室证据。
HCMV疾病:HCMV活动性感染的证据+相关疾病表现。
3 HCMV感染的实验室证据?
HCMV活动性感染的证据:
(1)直接证据:直接检查出病毒颗粒或病毒增殖产物。
包括:1)病毒分离(短时培养后检测病毒IEA):病毒颗粒或巨细胞病毒包涵体(但其检出阳性率低)、病毒抗原(IEA、EA、PP65等)、病毒基因(mRNA);
2)HCMV DNA定量(尿液、唾液、血清/血浆):①血清或血浆病毒DNA阳性;②尿液、唾液高载量DNA或动态监测见载量明显升高提示活动性感染;③新生儿期检出病毒DNA是原发感染的证据;④全血或单个核细胞阳性不能排除潜伏感染,但病毒DNA高载量支持活动性感染。
(2)间接证据:血清学证据。
1)原发感染:①观察到抗HCMV IgG抗体转阳;②抗HCMV IgM阳性+抗HCMV IgG阴性或低亲和力IgG阳性;③新生儿期抗HCMV IgM阳性提示原发感染。
2)近期活动性感染:①急性期或恢复期双份血清抗HCMV IgG滴度≥4倍增高;②抗HCMV IgM和IgG双阳性。
04 HCMV性疾病的诊断标准?
临床诊断:HCMV活动性感染证据+HCMV相关疾病表现,排除现症疾病的其他常见病因。(诊断主要思路:疾病高发人群+临床证据+病毒学证据+排除其他可以解释疾病临床表现的原因)
确定诊断:病变组织或特殊体液分离到HCMV或检出病毒标志物(病毒抗原和基因转录产物)是诊断HCMV脏器疾病有力证据。
特殊部位HCMV DNA检测有临床诊断意义:
1)艾滋病人CSF检出阳性可诊断CNS感染;
2)先天性感染新生儿CSF检出阳性提示神经发育不良预后;
3)眼玻璃体液检出阳性是HCMV视网膜炎的证据;
4)新生儿和免疫抑制个体血清或血浆HCMV DNA 载量与HCMV疾病严重程度和病毒播散有正相关性。
注意:肺泡灌洗液样本HCMV DNA阳性需谨慎解读(因其容易混入唾液)。
另外,在临床上确认HCMV疾病诊断时需注意:
1)评估免疫状态:对于免疫抑制个体、新生儿和幼婴,出现HCMV相关表现,应积极寻找病毒学证据,高度警惕本病;
2)排除现症疾病的其他常见病因;
3)在临床诊断HCMV疾病时,强调因HCMV的弱致病性,绝大多数儿童为无症状性感染。
5 HCMV感染的分类
(1)根据感染来源分类:原发感染:初次感染外源性HCMV;再发感染:包括内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。
(2)根据原发感染时间分类:先天性感染:出生后≤14天证实有HCMV感染;围生期感染:出生后>14天至≤12周证实有HCMV感染;生后感染:出生后大于12周证实有HCV感染。先天性感染危害最大,需进行临床评估和随访观察。
(3)根据临床征象分类:症状性感染和无症状感染。
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如何确定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾病?
(1)先天性HCMV感染的病毒学证据:1)孕期原发(或再发)感染的病原学证据;2)胎儿感染的证据:3)羊水和生后2或3周内的病原学证据。
如何判断孕妇原发/再发感染:孕妇抗HCMV IgM阳性时,应检测病毒滴度:DNA定量、抗HCMV gB、抗HCMV IgG亲和力。1)原发感染:抗HCMV gB阴性(一般感染3-4月后才出现)、抗HCMV IgG亲和力低。2)再发感染:抗HCMV gB阳性或抗HCMV IgG亲和力高。
先天性感染者通常尿中排毒量大(尿HCMV分离常≥3+,或DNA高载量);持续排毒时间长(可持续长达2-3年)。
(2)先天性HCMV感染性疾病:病毒学证据+临床证据
临床证据:先天性HCMV患儿临床表现以黄疸(DB升高为主)和肝脾大最常见。
其他如:血小板减少性瘀斑;CNS受累:头小畸形、脑室扩大伴周边钙化、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和智力发育迟缓等;视网膜脉络膜炎;肝酶增高;外周血异型淋巴细胞增多;脑脊液蛋白增高;coombs阴性的溶贫;肺炎;畸形:最常见腹股沟斜疝;其他:腭裂、胆道闭锁、心血管畸形、多囊肾等。
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哪些情况下需要抗病毒治疗?药物剂量与疗程及用药注意问题?如何评估疗效?
(1)根据《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》指出需抗病毒治疗指征:
1)符合临床诊断或确定诊断标准并有较严重或易致残的HCMV疾病如肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎、视网膜脉络膜炎(可累计黄斑而致盲)等;
2)移植后预防性用药;
3)有CNS损伤包括听力损伤的先天性感染,以防止听力损害恶化。总而言之:强调患有较严重或易致残的HCMV疾病时方考虑抗病毒治疗。
(2)药物选择:儿童常用抗HCMV药物有:更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠(因其肾毒性一般不首选)。
更昔洛韦治疗方案:诱导治疗:5mg/kg(静滴>1小时),q12h,2-3w。
维持治疗:5mg/kg,qd,5-7d。总疗程:3-4周。
建议:若诱导期疾病缓解或病毒血症/尿症消除可提前进入维持期;若诱导治疗3周病毒学评估无效,考虑耐药毒株感染或继发耐药;若维持阶段疾病进展,可考虑再次诱导治疗;若维持期免疫抑制因素未能消除,应延长维持的疗程。
常用维持疗法:1.继续5mg/kg,qd;2.或6mg/kg,每周用5天,停2天。3.或序贯口服更昔洛韦(30mg/kg q8h)或缬更昔洛韦。
(3)用药期间需注意更昔洛韦的主要不良反应:
1.骨髓抑制:应监测血常规,若血小板下降≤25X109/L和中性粒细胞≤0.5X109/L或至用药前的50%水平应停药(一般在停药后5-7天内恢复,重者可用粒细胞集落刺激因子),若需再次治疗,仍可用原剂量或者减量。
2.肝肾损害:强调滴注持续时间要超过1h,肾功能不全时酌情减量。
(4)抗病毒疗效评估:
1)HCMV疾病的症状、体征和脏器功能改善;
2)病毒学评估:①病毒特异性抗原和病毒滴度定量分析;②血清或血浆或全血HCMV DNA定量动态监测。注意:尿/唾液病毒基因检测不宜用于评估抗病毒疗效(因其持续排毒时间长达数年)。
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是否继续母乳喂养及哪些情况下需要检测母乳中病毒HCMV?
(1)健康足月儿无HCMV疾病者可继续母乳;已感染婴儿可继续母乳喂养,无需处理;早产尤其是低出生体重儿需处理带病毒母乳。
带病毒母乳的处理方法(二步法):
1)-20℃至少1天后室温溶解,可明显静滴病毒滴度;
2)短时巴斯德灭菌处理(62-72℃,5秒),可完全消除病毒感染性。同时注意手卫生+避免排毒者分泌物感染。
(2)早产儿尤其是极低出生体重儿建议检测母乳中HCMV。
9 随访
对于所有先天性HCMV感染患儿,应加强随访及定期评估患儿有无听力、智力、眼、牙的损害,直至成人期。
参考文献:
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2.方峰. 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J]. 中华儿科杂志, 2012(04):290-292.
3.江载芳,申昆玲等.诸福棠实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社.2015:910-915.
4.姜毅, 张小娇. 2017孕妇及新生儿巨细胞病毒感染预防、诊断和治疗共识解读[J]. 中华新生儿科杂志, 2018,33(03):161-164.
本文首发:医学界儿科频道
本文作者:在云上
责任编辑:CiCi
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