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导游：学好理论，事半功倍！今天来学习月经、前后初期、前后中期、前后晚期容易发生的病理变化。
中医妇科学的病因及病理机制，历来均从脏腑失调、经络气血失和的角度来论述，且重在血气，以肝脾为主。
我们在多年的摸索中提出了月经周期的三大调节系统，即心-肾-子宫轴的主调作用，任督冲带为主的奇经调节作用和肝脾气血的协调作用，并把阴阳消长转化及其升降沉浮的月节律运动作为中心加以论述。
在实际的临床应用中，月经周期（包括生殖节律的具体病理变化）更有意义。
在分析月经周期中某一时期的病理特点时，必须要有整体观念，因为某一时期的病理或整体阴阳消长转化与升降沉浮运动失调，既有其自身的病理特点，又离不开整体性病变。
01
行经期病理
行经期是新旧交替的时期。排除应泄之经血是这一时期的主要任务，其目的是推动重阳必阴的阴阳运动，因而这一时期的病理特点在于排经失调和重阳必阴失常两个方面。
一、排经失调
排经失调是行经期最为显著的病理特点。
排经失调一般有三种变化：
一是排经不及，或称排经不畅，常出现月经后期、月经量少、经期延长、痛经等；
二是排经太过，或称排经过快过甚，常出现月经先期、月经量多、经期延长等；
三是排经不协调，即排经不及与排经太过并现，忽而排经不及、月经后期量少、排经不通畅，忽而又出现排经太过，月经先期量多，临床可见月经先后无定期、月经先期量少、月经后期量多等矛盾病症，且非偶见1~2次。同时，行经初、中、末时间顺序被打乱，或初期量即多，中期量反少，末期又转多。
此外，7、5，3奇数律的个体特异性亦出现紊乱，或有所延长，或有所缩短，或顺序颠倒，出现排经失调。
二、重阳失调
排经失调，转化失利，常与重阳失常有关。重阳必阴的转化是整个阴阳运动的必然。排经失常仅是局部病变，而阴阳运动中的重阳失常却是整体性病变。
重阳失常亦有三种变化：
一是重阳不足，临床上较为多见。所谓重阳不足，有两个方面的含义。
阳气的不足，亦即阳没有达到“重”的水平，或者说没有达到真正的高水平；既未达重，就很难转化，或转化不利。阳不转阴，或转阴不利，排经就显得困难，自然出现排经不利。
阳主动，重阳者，其活动的力度和速度均较明显，阳的动力不强，或有较明显的内外因素影响，特别是寒凉干扰或阻碍了阳动，以致重阳必阴的转化不利，自然就会出现重阳不及的反应。
二是重阳太过，亦可能出现两种变化。
前人谓阳有余则先期而至，重阳太过常可出现火热现象，火热迫血妄行，常见月经先期、量多、崩漏等阳热有余之证。
阳有余，气不畅，火热郁滞，影响重阳必阴的转化，可出现BBT高温相延长，不能下降，排经不畅，经行量少，亦即西医所谓的“黄体萎缩不全”。
三是重阳不协调，即有时出现重阳不及，排经不畅，有时出现重阳太过，转化过甚，排经太快。如此几经反复，矛盾迭现，则病变复杂矣。
02
经后初期病理
经后初期的病理变化主要在于阴血不足、血海空虚的恢复方面。
阴者主要是癸水也。癸水的恢复主要在这一时期，而癸水与肾阴有关。
癸水之不足实际上反应肾阴的不足，而肾阴不足除了本身的阴虚外，又与以下三个方面的因素有关，即心火、肝火、肾火。
一、心火
阴虚者，肾阴癸水亏虚也。阴虚不能上济心火，则心火偏旺，旺则不能下交于肾，以致心肾不得交济，水火不能交合。
肾为阴中之阴脏，心为阴中之阳脏，心火易动，心肾之间亦不得交合。
临床上大凡夜寐过晚，烦躁过多，紧张过度，思虑忧郁者，常见心气不舒，心火偏旺，心肾不交，以致阴虚不复。前人有云：“有动乎中，必耗其精”，又谓“心烦催人老”，均说明心火妄动必将耗阴伤精，故曰“静能生水”、“静则阴生”等。
二、肝火
肝火者，肝脏之火也。肝为阴中之阳脏，性善动，易致风火，且肝者体阴而用阳，体阴不足，必致用阳有余。
肾阴与肝木有着密切的关系。前人所称乙癸同源者，不仅指阴血互生，而且包含母子互养。肾水不能涵养肝木则肝火易动，肝火旺则肾阴癸水更难恢复。
所以，不能忽略肝火伤损肾阴癸水的一面。
三、肾火
肾火者，常称之为相火，大多属于阴虚火旺的范围，一般医书上所说的阴虚相火旺多属于此。
阴愈虚，火愈旺，反过来说，火愈旺，阴愈虚。性质不同，临床表现亦不同，但凡属阴虚火旺者，均可出现肾阴虚相火偏旺的证候。
与阴虚有关的是血海亏虚，冲任血海者，子宫内膜也。
由于血的特性依赖于肝，肝藏血，其阴血是血海的源泉，所以肝血肝阴的不足亦将影响到血海（包括胞脉胞络），即子宫内膜之成长充盈。
血气相连，肝脏者，体阴而用阳也，体阴不足，用阳不及，常多伴有气郁不舒的病变。
并且，肝阴肝血之所以供应血海，促进血海充盈者，必藉气的功能也。气机不畅，势必郁滞，可致血海亦即子宫内膜之充盈不足。
另外，有手术或感染外邪直达子宫，损伤颇重，并夹有瘀滞者，血海充盈更为难也。
03
经后中期病理
经后中期虽较经后初期略短，但已有带下，并开始出现阴长阳消的变化，因此其病理变化亦在于阴长失常，阳消不利。
一、阴长运动失常
阴长运动主要是指天癸阴水的滋长运动。
临床上其病理变化有三种：
一是阴长运动不及，即癸阴不足，较为多见。
表现为带下少，时间延长；或有带下，但维持1~2天后迅速减少或缺如，亦即由中期又返回初期，阴长运动倒退；或呈间歇性运动，即带下1天有1天无，时间亦延长。
二是阴长太过，即癸阴有余，反而影响阴长运动的正常进行，甚则停滞不前，表现为带下较多，质黏稠，但不呈锦丝状。
三是阴长运动不协调，即癸水之阴忽而不足，忽而有余，不足与有余相互交替或间断出现，见带下忽多忽少，时断时续；
或一个月的经后中期缩短，表现为阴长有余，热甚化火，迫经妄行，见月经先期，但经后中期延长，带下时断时续，以致经行不及，月经后期，从而影响生育。
二、阳消不利
阳消以保证阴长，故而在阴长不及的病例中有相当一部分与阳消不利有关，即阴虚是由阳虚所致。
阳虚不仅不能很好的充阴，而且还将对阴长运动推动不利，使阴长运动很难进入到末期。
如阳消太过，动态剧增，阴长太快，阴盛阳动，必将出现火旺，表现为经后期缩短，经前期亦缩短，形成月经先期、量多，甚则崩漏等疾患。
另有一种阳消不及与阳消太过并存的病变，即一个月表现为阳消不及，见月经后期，经量偏少，另一个月表现为阳消太过，阴盛化火，见月经先期，经量偏多，或在一个月内出现忽而带下多，质黏稠，忽而又带下缺如，即经后初期与经后中期交替出现，而见经后期延长，但又阴长过甚的状态。此种情况临床上较为少见。
04
经后末期病理
经后末期是经后期最短的时期，也是经后期运动最明显、变化最多的时期。
经后末期与经间排卵期密切相关，亦是阴长阳消变化最活跃的时期。
该时期带下较多，且质地较黏稠，可能已有少量锦丝状带下，其病理变化在于阴长运动的太过与不及，以及阳消阳长的失常。
一、阴长运动的不及与太过
由于经后末期阳长运动明显，降中有升，以降为主，降升十分活跃，如果活跃太过，以致转变为以升为主，则带下反有所减少，即使勉强地进入经间排卵期，亦可能导致经间排卵期出血或排卵障碍等病变；或者由于动态加强，反致带下明显减少，大大延长经后末期的时间。
如果阴长不及，到了经后末期，本该动态明显，反而带下增多不著，质地亦稍黏，亦将延长经后末期，不能很快地进入经间排卵期；或由于动态减弱明显，带下反而减少，以致返回到经后中期，甚则突然带下缺如，返回到经后初期。
二、阳消阳长的失常
由于经后末期阴长运动趋剧，所以阳不仅是消，长亦十分重要。阳消者，是为保证阴长。
阴长不及或太过的病理变化，有相当一部分与阳消阳长的失常有关。
阳消在经后末期非常重要，阳消不及将导致阴长不及。阳消的同时又有阳长，特别是经后末期，不仅需要有大量的阳消来保证阴长近高水平，而且阴长之动亦需阳助之，并为重阴转阳做准备，所以阳长不及是阴长不及的重要原因。
如阳消太过，不仅使阳的亏耗太过，亦必耗阴，是以阴虚火旺，出现经后末期波动性大的病变，是这一时期的最大特点。
05
经间排卵期病理
月经期中哪一期对于怀孕最关键？多囊卵巢综合征是怎么回事？
未完待续.....
注：本文选摘自《夏桂成实用中医妇科学》，夏桂成主编，中国中医药出版社出版，2009.10。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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