luda 前几天专家门诊时，诊间里来了一位安徽的肺结节病人，她已经在江苏非常有名的一家医院进行了手术，她带来的影像及治疗资料让人真有些意外与吃惊！与大家分享下：
患者，女性，56岁，说检查发现左上叶淡且散在的磨玻璃影，是在江苏看诊的，医生有说她是炎症，也有说可能恶性，直到开刀那天，医生仍是对良恶性争论不休，但手术后病理确认是肺癌，她说医生居然说“还好是肺癌！”。她觉得对医生的这表述有些不解，她得了肺癌，医生好像还欢喜了，其实作为医生，我是非常理解的：医生建议病人开刀，若开出来是炎性，则表明医生判断不准确，说不准还被病人投诉；而开出来是恶性，则说明自己的判断还是正确的。倒真不是说希望病人得肺癌。我们来瞧瞧她这个病灶到底长啥样：
病灶开始出现，淡而模糊，有斑点状实性成分，也是散在的
轮廓不清，界限不明
上图见轮廓好像清楚了点，而且靠脊柱侧病灶的边缘有细毛刺样表现，整体看仍是非常散在且比较淡密度的阴影
病灶似乎有点轮廓显清了
与斜裂相邻处牵拉不明显，病灶密度低且散，界欠清
病灶在此层见斜裂似乎有点被牵拉，只是病灶轮廓确实不太清，不是瘤肺边界清晰的那种磨玻璃影
上图见斜裂牵拉更加明显了点
上图示淡磨玻璃影
上图也是淡磨玻璃影，界不清，边缘显模糊，密度甚淡
可到了上图层面，好像实性成分又稍微多了点，斜裂牵拉也较明显起来
斜裂达拉，病灶磨玻璃部分甚淡，轮廓似乎可见，也有点清楚，只是密度对比不明显，所以不仔细看不太出来
上图也示病灶的收缩力（斜裂牵拉）以及轮廓情况
此图上斜裂牵拉较为明显
上图病灶轮廓感觉清了些，斜裂收缩也明显
上图示病灶
磨玻璃部分稍显明显，边缘部分显模糊
斜裂略有收缩，病灶轮廓较清，磨玻璃部分密度仍较淡
这样的病灶真的不是典型的恶性的征象，但若随访及抗炎治疗后无吸收好转，也是需要我们警惕的。我们之前也回顾分析过许多四不像的病例，其实也容易是肺癌，因为肺癌的表现千变万化，可以典型也可不典型，甚至可与结核或肉芽肿及慢性炎等良性疾病同时存在，也有表现的像肺间质病变的。反正事出反常必有妖，常规解释不通的，即使不手术也得持续关注。该医院为其进行了“左肺上叶切除术”，病理结果还果然是肺癌，下面是其病理报告：
有点不理解的是怎么标记了两处病灶，直径均约1.5厘米许，病理结果都是浸润性腺癌，贴壁为主型。难道是转移的？感觉影像上两病灶是连着的，没有中间断掉过的区域，只是似乎有两个中心，由淡磨玻璃连在一块。个人感觉应该更符合多原发吧？或者难道是肺内播散？这我还真没经验，也搞不懂，如朋友们有经验的欢迎留言指教，到底要考虑多原发，还是其中之一是主病灶，另一是主病灶直接肺内播散的，分期按肺内转移？
患者从外科手术完成后，转到内科，内科医生让做了基因检测，存在EGFR突变，医生让她口服奥悉替尼！这操作，我也有点懵！也许是按肺内转移来认定吧，但是不是合理就不一定了。据病人转述，医生告诉她服用奥悉替尼的目的是想让她其他肺上的还有许多磨玻璃结节好转甚至消失！因为她在其他肺上仍有很多磨玻璃结节：
病灶2：考虑不典型增生或原位腺癌可能性大
病灶3：淡的纯磨玻璃影，至多不典型增生
病灶4：微小磨玻璃影，慢性炎伴不典型增生或微浸润性腺癌可能
病灶5：右中叶至多不典型增生
病灶6与病灶7：密度极低，至多不典型增生
患者听从医生吃已经吃了5个月的奥悉替尼，但复查右侧的病灶没有任何好转，她又到上海某大医院就诊，说是某内科教授感觉很吃惊，这样的情况居然要吃靶向药！这个我也不好说什么，每位医生都有自己的考虑，何况人家建议她吃靶向药的是省级的大医院！
更让人不解的是：近期因为吃了靶向药5个月其他病灶没有吸收好转，原来手术医院的医生又建议她开刀，把右侧肺尖较大的切了！这我就更懵了？这些结节又没有风险，密度低的不仔细都找不出来，何况左上叶已经切除，病灶也没有进展，还要马上去切它，而且也只是切大点的，那些小的怎么办？仍然解决不了呀！唉，省级大医院的思维，我们基层小医生是看不懂！医疗改革如果不解决医院需要自身盈利创收这个问题，看不懂的迷之操作只会越来越多，而且从省级大医院开始！！！