luda 医疗记录示例
患者侯某，男，62岁，脑血管出血后1年，左上下半身功能基本丧失，行动困难，整天伴随轮椅，但精神好，语言自由，食欲好，血压150/85毫米汞柱，大便干燥，3 ~ 4天维持一次。
相继一右眼继发角膜炎，视物不清，怕光，流泪。曾用西药抗生素和抗病毒等药均无良效，时轻时重。中医诊见舌红，苔薄白，脉沉弦有力，血压160/90毫米汞柱。右眼怕光而闭合，扩开眼睑，球结膜和睑结膜均充血，右眼角膜中央光泽消失，透明度减低，并有一不完整的浅层破损，其破损处呈灰白色，而长期不愈。中医辨证属肝肾阴虚，肝阳上亢，治宜活血平肝，滋肝肾之阴，佐以清热解毒。处 方
夏枯草30克，荆芥穗20克，金银花、白芍、枸杞子、沙苑子、草决明、生地、山萸肉、连翘各15克，当归12克，大黄10克。水煎服，每日1剂，每次煎取药液约300毫升，早晚各服1次。
2诊：上药连服5剂，自觉右眼能睁开，怕光、流泪、明显好转。继服上药5剂。3诊：结膜充血、眼酸、流泪、怕光皆愈，右眼角膜中央破损处恢复基本完整，效不更方，继服4剂。4诊：右眼角膜炎痊愈，但角膜中央遗留雾状云翳，视力减弱。治疗同原方再服4剂以巩固疗效。全程共服中药18剂。随访2月，右眼角膜中央雾状云翳消失，视力逐渐恢复，其他无恙。
体 会
近年来脑血管出血者较多，但继发角膜炎者极少。角膜炎为风热邪毒（细菌或病毒）侵袭角膜，使角膜炎变。角膜炎，中医属“聚星障”范畴，多为肝肾阴不足，肝火旺盛，或肝肾阴虚不能灌注于目，使角膜失去营养，免疫力低下，风热毒邪侵袭，使角膜炎变，甚者致角膜深层组织破损而成角膜溃疡等。方用当归、白芍、山萸肉、枸杞子、沙苑子，活血养血，补血平肝，并滋补肝肾之阴，沙苑子与夏枯草、草决明、大黄、生地同用，既平肝清热、凉血通便，又降血压，五者又有互相协同作用。金银花味甘性寒，善疏风清热解毒；白菊花长于清肝泻火和疏散风热。金银花、白菊花、山栀子、连翘、荆芥相辅相乘增强清热解毒而散风热之力。
来源：网络综合
编辑：彭海波 朱德珍 曹琤媛
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