鲁达 钙调节神经磷酸酶抑制剂(CNI)肾脏毒性可能发生在治疗过程中的任何阶段，损害肾脏或移植肾，导致急性或慢性肾功能下降。
虽然CNI肾毒性并非呈剂量依赖性，但血清CNI水平升高有助于确诊。CNI可引起血管收缩和血肌酐（Scr）升高，但无形态学变化。CNI肾毒性导致的急性损伤可经免疫抑制治疗后逆转；慢性肾损伤则不可逆转。病理特征
光镜
CNI肾毒性导致的血管收缩无形态学变化。急性CNI肾毒性特征包括：近端肾小管上皮细胞空泡化，大小一致；血管损伤，平滑肌细胞丢失；肌细胞胞浆空泡化；细胞坏死或凋亡退化。肌细胞损伤最终发展为局灶性结节性玻璃样变和透明样变，可延伸至小动脉和动脉血管壁整个中层。CNI肾毒性还可引起血栓性微血管病变（TMA），主要累及小动脉和肾小球毛细血管袢。慢性CNI毒性特征为：条状间质纤维化，肾小管萎缩。
免疫荧光检查
小动脉IgM、C3染色阳性；纤维蛋白原染色阳性。
电镜
近端肾小管上皮细胞空泡化，大小相等，内质网扩张，大型溶酶体。动脉中层和外膜透明质酸积聚。TMA患者可出现肾小球内皮细胞肿胀，内层扩张和肾小球系膜溶解。
图1 CNI肾毒性TMA，小动脉（Jones 银染）
图2 CNI肾毒性TMA，肾小球毛细血管袢和血管极（Jones 银染）
图3 CNI肾毒性透明样变延伸至动脉中层和节段性肾小球硬化（Jones 银染）
图4 CNI肾毒性结节性透明样变延伸至肾小叶间动脉中层（Jones 银染）
图5 CNI肾毒性结节性透明样变延伸至动脉中层（PAS染色）
图6 CNI肾毒性条状肾间质纤维化（Jones 银染）
病因/发病机制
CNI可促进血管收缩物质的释放，包括内皮素，导致缺血性损伤。入球小动脉血管收缩可导致功能性CNI肾毒性，无形态学变化。CNI也可直接损伤血管内皮、血管平滑肌细胞和肾小管上皮。
鉴别诊断
其他病因引起的肾小管损伤，如渗透性肾小管损伤、缺血性急性肾小管损伤和肾病综合征脂肪尿相关性肾小管损伤，也可导致近端肾小管上皮细胞胞浆空泡化。
须排除抗体介导的排斥反应相关性TMA，通常表现为显著微循环炎症和管周毛细血管C4d亮染，且患者具有供体特异性抗体。导致TMA的其他病因包括：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压、复发性疾病和抗磷脂抗体综合征。
高血压和糖尿病相关性血管损伤也可发生小动脉和动脉透明样变。高血压相关性透明样变主要见于内皮下和内膜；但严重高血压者也可出现结节性中层透明样变。糖尿病肾病患者入球小动脉、出球小动脉均可出现透明样变。
确诊要点
◆ CNI暴露
◆ 可无形态学改变（CNI毒性导致血管收缩继而引起肾功能下降）
◆ 结节性透明样变可延伸至小动脉和动脉中层
◆ 条状间质纤维化
◆ 血栓性微血管病变
◆ 肾小管上皮细胞空泡化，大小相等
医脉通编译自：AJKD Atlas of Renal Pathology: Calcineurin Inhibitor Nephrotoxicity. AJKD. 2017,69(5)：e21-e22