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PLB是临床肝病诊断和治疗的重要手段。
来源：医学界消化频道
作者：天津医科大学总医院 消化科 周哲 周璐 王邦茂
摘要
经皮肝穿刺活检术（Percutaneous liver biopsy，PLB）是明确肝脏疾病病因、判断病情严重程度，从而指导临床治疗的重要手段。PLB是有创检查且存在一定风险，近年来文献报道，约6%的患者可出现不同程度的并发症，其术后死亡率约0.2%。临床上应对患者进行充分地术前评估和术后监测，这对降低术后并发症具有重要意义。另外，准确的病理诊断需要足够的标本量，如包含至少11个汇管区，而临床上常存在送检标本量少，不能满足病理诊断需要的情况。本文针对上述情况，综述了近年文献，探讨了PLB术前准备和风险评估、送检标本的要求、穿刺针的影响及术后并发症的危险因素等问题，旨在指导临床上更加安全、有效的开展肝穿刺活检术。
关键词 经皮肝穿刺活检术；安全性；有效性；风险因素；并发症
经皮肝穿刺活检术（Percutaneous liver biopsy,PLB）是慢性肝病诊断中的一种重要检查手段。当无创检查难以明确肝病的诊断，或已明确诊断但需调整治疗方案时，建议做肝脏活组织检查[1]。在一些慢性肝病的进展期，血生化指标及影像学检查常变化不大，此时通过观察肝组织的病理改变情况，可进一步判断治疗效果是否有效、疾病有无进展及是否需要调整治疗方案。此外，肝活检组织病理能有效评估肝纤维化分期和炎症分级。肝穿刺为有创操作且存在一定风险，故术前评估和术后监测显得尤其重要。本文综述了近期研究进展，围绕术前准备、送检标本的要求、穿刺针对并发症的影响，术后出血和胆汁性腹膜炎等严重并发症展开论述，旨在帮助临床医生更好地进行患者筛选、安全有效地开展PLB。
一、术前准备和风险评估
2016年亚太肝病学会（APASL）关于肝脏侵入性和非侵入性检查的共识指南[2]中指出，肝活检术前应禁食4小时。对于正在进行抗凝治疗的患者，需要停用抗凝剂，并注意权衡停用抗凝药物后肝活检期间或活检后的出血风险。一般应在肝活检前至少5天停用华法林，肝活检48-72小时后可以重新恢复华法林治疗。对于应用抗血小板药和非甾体抗炎药治疗的患者，应在肝活检前7-10天停用抗血小板药和非甾体抗炎药，术后48-72小时可以恢复使用。
美国肝病学会肝活检指南[1]指出，肝外胆道阻塞、细菌性胆管炎、凝血功能异常者和不能合作的患者为肝活检的绝对禁忌症，腹水、淀粉样变性、肝包虫病、肥胖、血管损害为相对禁忌症。对不能合作但又需作肝活检的患者，可在全身麻醉下行经颈静脉肝活检。对于有明显腹水患者，尽管亦可考虑腹腔镜肝活检或排放腹水后经皮肝活检，但一般推荐经静脉肝活检。
凝血相关指标在PLB术前评估中至关重要，但目前仍缺少一致的界值。2016年亚太肝病学会共识指南[2]强调：凝血酶原时间（PT）≥4s或INR＞1.5或血小板计数＜60X109/L为经皮肝活检的禁忌值。英国胃肠协会指南[3]指出：血小板＜60X109/L为肝穿刺活检术禁忌，但并未给出关于INR的安全界值。介入放射学会(SIR)[4]的共识中提到当INR＜1.5、PLT＞50X109/L时可以行肝穿。美国肝病学会肝活检指南[1]中未给出血小板和凝血指标的安全界值。此外，另有研究[5,6,7]显示：PT明显延长（＞3秒）、使用抗凝药物是肝穿刺活检术出血的相关危险因素。
二、肝穿刺活检术中送检标本的要求
肝穿刺送检标本的大小对于疾病的病理诊断至关重要。临床上常存在送检标本过少，病理结果很难确切反应整个肝脏的损伤情况。标本的长度和包含汇管区的数量是评价送检标本量能否有效病理诊断的指标。文献报道[8]肝穿标本应至少满足长度≧15mm，且原则上应该分析6-8个完整的汇管区（complete portal tracts,CPT)以助于提高分析的准确性。而美国肝病学会肝活检推荐意见[1]中建议,应在病理报告中注明肝活检标本是否包含11个完整的汇管区，因为标本小于此值可能会影响肝病的分级及分期。2016年亚太肝病学会共识意见指出[2]，肝活检标本长度应＞20mm或至少包括11个完整的汇管区。
三、穿刺针的影响
用于PLB的穿刺针主要有切割式穿刺针（Tru-Cut,Vim-Silverman）和吸引式穿刺针（Menghini,Klatzkin,Jamshidi)两种。针对两种类型的穿刺针在穿刺效果上是否存在差异这一问题，刘建锋[9]等选取肝病患者528例，其中使用16G切割式活检针和16G Menghini吸引式穿刺针各264例，切割式活检针的取材良好率高于吸引式活检针（89% vs24.6%),且切割式活检针的术后疼痛发生率低于吸引式活检针，两组的穿刺成功率无显著差异，均未出现并发症。上述研究提示，切割式穿刺针的活检效果优于吸引式穿刺针。
针的型号决定着获得穿刺组织的大小和汇管区的数量，进而影响病理诊断结果。国外一项研究[10]将1300例超声引导下行PLB的局灶性病变患者纳入研究，其中690例患者使用＜19G的粗穿刺针，610例患者使用20G细穿刺针。在肝细胞癌、再生结节和转移患者中，粗切割式穿刺针的诊断准确率高于20G细穿刺针（96.9% vs 85%,97.9% vs 85.5%,98.9% vs 75%),但是在炎症性病变患者中，两组诊断准确率无显著差异。20G细穿刺针出现2例术后并发症（0.15%），其中一例是癌症转移患者的被膜下出血，另一例为胰腺癌患者并发腹膜胆汁胆道瘘，粗切割式穿刺针组未出现并发症。该研究提示，对于怀疑肝癌及转移、再生结节患者，建议使用粗切割式穿刺针行肝活检，而对于怀疑局部脂肪变、炎症感染患者，两者诊断价值相同。另一项研究发现[11],1.6mm Menghini穿刺针所获得的平均汇管区数量显著高于1.4mm Menghini穿刺针（24.5±10.6 v±8.6）。该研究提示，粗穿刺针可获得较多的汇管区数量。
穿刺针的型号不同，导致进针次数不同，进而影响术后并发症的发生率。既往认为随着对慢性肝病纤维化分期和炎症分级等指标精确性需求的增加，临床上就要进行多次取材，但这无疑会增加并发症的风险[12]。李娟[13]等回顾性分析198例超声引导下行PLB的患者，188例病理结果阳性，14G针活检诊断的准确率为99.1%（107/108),18G针活检诊断的准确率为90%（81/90),差异具有统计学意义，198例活检中只有1例并发了少量出血（0.5%），应用的是14G针，两组比较并发症的发生率无统计学意义。国外一项研究[14]将20G和18G穿刺针进行比较，发现术后并发症和穿刺针型号、进针次数无关。上述研究提示，粗穿刺针并未增加穿刺风险及术后并发症的发生率。
四、术后并发症
PLB是一项相对安全的操作，但也存在伴随并发症出现的风险。常见的并发症主要有疼痛、出血（腹腔出血、肝内或被膜下血肿和胆道出血）、感染、气胸和误穿入其他被膜内器官。Kose[15]等分析了1165例行PLB的患者，主要并发症出现的概率为1.15%，（气胸0.17%，胆道出血为0.08%，血肿为0.9%）。虽然严重并发症的发病率在逐年降低，但是国外一项纳入61187例行PLB患者的研究提示，术后致死率仍为0.2%[16]，故应重视常见并发症的预防和处理，避免进展为严重并发症。并发症的发生取决于技术和病人两方面因素，技术因素主要包括：（1）操作人的经验；（2)肝脏活检是否在超声引导下进行；（3）穿刺针的类型；（4)进针的次数[17]；病人因素主要包括：（1）肝病的性质；（2）凝血功能异常。另外，血肌酐＞1.5mg/dl的慢性肾衰竭患者也是高危人群，通常需要在肝穿前15-30min注射垂体加压素[17]。
1 出血和胆汁性腹膜炎
出血是肝穿刺活检术最严重的并发症，近年来国内外报道的出血率变化范围为0.4%-1.7%[18-23]。肝活检术后出血受凝血功能障碍、穿刺针、操作者技术水平和肝病性质等因素影响。术后小量出血较为常见，出血时间通常为数分钟，患者常无症状，一周内可完全吸收。当出血量较大时，可刺激肝包膜或腹膜引起腹膜炎，同时可伴发心动过速、低血压甚至失血性休克危急生命，肝硬化和恶性肿瘤可增加出血风险。此外，有文献报道高龄患者（≧70岁）肝穿刺活检出血风险较高[24]。Sandrasegaran[25]等创建了一个风险评分系统用于预测术后出血风险，该评分系统由PLT、INR和肾小球滤过率（eGFR)组成，评分标准为：0分-生化指标正常且无恶性变；1分-生化指标轻度升高或存在恶性病变；2分-INR＞2或eGFR＜30ml/min或PLT＜50X109/L。当评分≥2时用于预测出血的敏感性为48%、特异性为92%。因此，对于INR为1.8的患者，如果PLT＞50X109/L且肾功能较好时，则可以行肝穿刺活检术。临床观察显示，60%的术后并发症发生在术后2小时内，82%在10小时内，96%在24小时内[26]，因此穿刺结束后应密切观察患者的生命体征。
胆汁性腹膜炎是肝活检术后较危急的并发症。一项纳入68276例行肝活检的回顾性研究[9]显示,术后并发胆汁性腹膜炎的为15例（0.22%)。该并发症易出现于慢性活动性肝炎（0.27/1000)和肝硬化（0.35/1000)，而急性病毒性肝炎、恶性疾病则很少累及。Orlando[27]等报道了两例肝穿刺术后胆汁漏继发胆汁性腹膜炎的患者，两位患者的肝功能均轻度升高（AST 144U/l、ALT 213U/l、TBIL 37.4umol/L、DBIL 23.8umol/L、ALP 500U/l、GGT 98U/l；AST 86U/l、ALT 94U/l、TBIL 25umol/L、DBIL 13.9umol/L、ALP 176U/l、GGT 80U/l），但均未发现胆管扩张，分别于术中和术后6天出现胆汁漏继发胆汁性腹膜炎，且第二位患者最终因胆汁性腹膜炎导致死亡。上述研究提示，胆汁漏和胆汁性腹膜炎亦可出现于无胆管扩张患者中，目前报道该并发症的相关文献较少，尚不清楚其发生率及致死率与胆红素等指标之间是否存在相关性。
2 其他主要并发症
疼痛是肝活检术最常见的并发症，出现概率达80%[1]。引起疼痛的因素很多，可能与麻醉不彻底、穿刺损伤相关神经及局部血肿形成等因素有关。对疼痛较轻的患者经过心理安慰多能自行缓解，对于疼痛不能耐受的患者应给予有效的镇静、镇痛药物，对持续两天以上的疼痛患者应行超声检查，以判断是否存在肝内局部血肿。术中规范操作，避免损伤肋间神经及膈神经亦有助于防止疼痛。文献[28]报道:超声引导、经验丰富的操作者和较细的穿刺针能降低疼痛发生的概率。
气胸多是由于术中穿刺点定位过高，针尖方向向上偏斜，患者未控制呼吸而导致肺损伤所致。在国内一项900例的研究中[29]，气胸的发病率约为0.22%。肝穿刺活检术引起的气胸，肺压缩程度通常＜30%，嘱患者卧床休息，辅以吸氧，气体多能自行吸收。为避免此类并发症的发生，术中应在超声引导下确定好针尖的位置再进针穿刺，同时严禁患者咳嗽，患者呼吸需在操作医生引导下规律进行。
五、总结
PLB是临床中肝病诊疗的一个重要手段。凝血指标、穿刺针、操作者水平、当地卫生条件及肝病性质等均是影响肝活检术安全性的关键因素。送检标本大小及所含汇管区数量则影响着病理诊断结果。目前尚未对以上指标的界值达成一致。特别是当合并不同病因急慢性肝病时，肝功能及凝血功能指标的界值有待进一步研究。
作者简介
王邦茂，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。现任天津医科大学总医院消化科主任，天津市消化疾病研究所所长，天津市内镜质量控制中心主任，天津医科大学重点学科和国家重点临床专科负责人，卫生部内镜专家组成员。 兼任中国消化医师协会常委，中华消化内镜分会常委及大肠学组副组长，中华消化分会食管协作组副组长和胃肠动力组委员，《中华内科杂志》、《中华消化杂志》杂志编委。承担及完成国家自然基金、教育部博士点基金、卫生部行业基金和重点专科基金、天津市科委基金等20余项。获得天津市科技进步奖二等奖、教育部科学技术三等奖及天津科技进步奖三等奖五项。申请发明和实用专利七项。主编和参编教学参考书十三部，发表SCI和核心期刊论文240篇，培养博士硕士研究生150余人。
周璐，天津医科大学总医院消化科，教授。担任中华医学会消化病分会青年协作组委员，中华医学会消化病分会肝胆协作组委员，天津医学会肝病学分会青年委员。主要研究方向为自身免疫性肝病。承担国家自然科学基金课题2项。主译《自身免疫性肝炎—临床实践指导》一书。第一作者SCI论文总影响因子30分。获中华医学科技进步二等奖和教育部科技进步二等奖。
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