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【波立维硫酸氢氯吡格雷片】颈动脉狭窄用药:他汀、阿司匹林、波立维的科学使用 波立维硫酸氢氯吡格雷片饭前吃还是饭后吃

你好!我是上海海军军医大学附属长海医院血管外科主任医师赵志青,欢迎来到医身学堂的疏通颈动脉,预防脑中风课程。

前面和大家聊了,颈动脉狭窄治疗的一些常用方法。那么,今天我就和大家聊一聊颈动脉狭窄的药物治疗。

颈动脉狭窄的药物治疗,我想从几个方面和大家聊:一,颈动脉狭窄在什么时候开始选择药物治疗;二,在不同的狭窄程度时,我们选择哪一些药物进行治疗,以及现在临床上常用的药物有哪些,这些药物之间互相有什么作用等。

1. 颈动脉狭窄如何用药?

我们前面提到过,引起颈动脉狭窄,造成中风常见的原因无非是两个方面:一,因为颈动脉狭窄引起的供血量的减少;二,因为斑块的不稳定引起碎屑脱落,造成中风。因此我们在选择药物治疗的时候,也是要针对这两个方面进行选择。

(1) 他汀类的药物

针对斑块的药物,现在最主要的就是他汀类的药物。现在越来越多的证据表明,他汀类的药物具有稳定斑块的作用,同时也可以控制血脂以及血液胆固醇的升高。

因此,他汀类的药物也是一种降血脂、降胆固醇的药物,降血脂和降胆固醇就可以控制斑块的进展。

如果狭窄程度不重的时候,通过这个药物可以控制或者是限制斑块的发展,不会让它从轻度狭窄变成中度狭窄,或者是从中度狭窄变成重度狭窄,至少可以延缓动脉硬化的进程。

现在临床上常用的他汀类药物主要是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等等。但是他汀类药物也有一个问题,就是会干扰脂质的代谢。脂质是在肝脏代谢的,它通过干扰肝脏里面脂质的代谢,来达到控制血脂,稳定斑块的作用。

因此有些病人会引起肝功能的损害,但是大家不要担心,这种肝功能的损害是可逆的,也就是说你停止用药,肝功能往往就可以恢复。

如果你再继续用,可能肝功能又受到一些损害,引起转氨酶的升高,所以我们可以调整,比方说你用阿托伐他汀可能会引起转氨酶的升高,那么你换一种其他类型的,有的时候可能就好了。

那么,我们什么时候开始使用这些稳定斑块的药物呢?我个人建议,如果狭窄程度超过50%了,那么我们就使用一些他汀类的药物,来达到稳定斑块的作用。

因为30%以下的狭窄,这样的斑块发生溃疡的机会很小,而超过50%的狭窄后,这个斑块发生溃疡的机率就大大增加了,所以只有当斑块大到一定程度以后,这个时候我们再使用他汀类的药物。

(2) 阿司匹林

除了使用他汀类的药物以外,其他还有什么药物可以治疗吗?我们现在临床常用的就是预防血栓形成的一些药物,也就是抗血小板的药物,临床最常用的药物就是阿司匹林,现在常用的是拜阿司匹林(它是一种肠溶片,是100毫克一片的,100毫克口服、每天一次)。

什么时候开始服用阿司匹林呢?这样的病人,可能我们可以放宽一些指征。如果你发现有颈动脉斑块,狭窄大概30%,我就建议你可以服用一些阿司匹林与拜阿司匹林。

当然我们也要看病人的年龄,如果说你在40岁左右就发生了颈动脉斑块,而且斑块进展还比较快,那么你就一定要吃阿司匹林和他汀类的药物了。

如果狭窄已经达到70%,但是又不想手术,这个时候要用药的话怎么办?我们临床上的建议,除了他汀类的药物稳定斑块,还要加上阿司匹林。

(3) 波立维

现在还有一个药物叫波立维,也就是硫酸氢氯吡格雷,这个药物有比较强的抗血小板作用。它最早是用在支架以后,预防支架内再形成血栓的治疗药物,现在临床就把它作为一个预防脑中风的常规药物。病人如果颈动脉狭窄超过70%了,又暂时不想手术,怎么办?

他汀类的药物加波立维75毫克、阿司匹林100毫克,这样就可以控制颈动脉狭窄的进程,也可以达到预防中风的作用。

前面我们聊的是没有手术,也就是发现有颈动脉狭窄了,但是没有接受手术,我们用哪些药物,轻度狭窄怎么用药、中度狭窄怎么用药、重度狭窄怎么用药。

如果我接受了颈动脉狭窄的手术,那么手术以后也必须要用药物来预防再狭窄,预防支架内的血栓形成,这也是我们预防脑中风药物治疗的一个重要方面。

2. 颈动脉狭窄术后如何用药?

(1) 贝前列素钠片

如果我们的颈动脉狭窄超过70%,那么很多病人可能就要接受手术治疗,尤其是颈动脉支架手术以后,用药要求非常规范,第一要用抗血小板药物,一般我们是建议用波立维加阿司匹林,另外他汀类的药物也有这方面的作用。

除此以外,还有一种药物就是抑制内皮细胞增生的药物,叫贝前列素钠片,它同时也有轻微的抗血小板作用。好多病人问,“我吃了波立维又吃了阿司匹林,再增加一个贝前列素钠,会不会把血小板抗得引起出血?”

是的,确实会存在这样一个现象。因此这个药物我们是在围手术期的时候,也就是在术后一个月以内,我们会用阿司匹林加波立维,而在术后一个月以后,我们会减少波立维的用药,增加一个贝前列素钠片,具体还要根据临床医生的临床经验来确定。

我最常用的方法就是,病人放完了颈动脉支架,结束这样的手术以后,三个月以内就是阿司匹林加波立维,三个月以后就是阿司匹林加泰嘉50毫克,再加贝前列素钠。

而如果这个病人接受的是颈动脉内膜切除,相对来说在用药方面可能就可以适当地放宽,一般我们使用波立维单一用药,或者波立维加阿司匹林,或者波立维加贝前列素钠,都可以。

如果是做了颈动脉内膜切除,术后用药我们一般建议用一年左右。如果你是接受了颈动脉支架的手术,那么抗血小板治疗至少用两年,抑制内皮细胞增生的药物也要用到两年以上。

(2) 其他

除了前面讲的这几种药物以外,其他的一些药物,比方说一些老年人颈动脉狭窄也不是非常的严重,同时胃肠道的消化功能也不是很好,有胃溃疡等,有一些和阿司匹林、和波立维相抵抗的合并症存在,那我们可以用什么药呢?可以用一些中医中药的方法,用丹参、川芎等。

现在有越来越多的医生、专家,他们提出了一种叫“最佳药物治疗”的概念,但是最佳药物治疗往往是依据病人的实际情况来确定的。

比如有些病人说波立维是一个好药,但是会对波立维产生抵抗,有些人对阿司匹林副反应特别强烈,所以药物的选择也要依据病人的实际情况。

有些病人尤其是在颈动脉放完支架以后,需要做一个血栓弹力图,通过这个血栓弹力图来看他对什么样的抗血小板药物比较敏感,根据这个再来选择合适的药物。

刚刚和大家聊了颈动脉狭窄的药物治疗,包括手术的、不手术的应该使用一些什么样的药物。下一讲,我们会和大家聊一聊颈动脉狭窄外科治疗方法的选择。

这一讲就讲到这里,感谢你的倾听,再见!

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责任编辑: 鲁达

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