鲁达 淄博市职工大病保险首批报销3名患者受益 23万治癌药费报销了10万元
记者 刘文思
淄博市职工大病保险第一批申请人补偿到位啦！9月2日，记者从淄博市医保处获悉，随着淄博市3位职工参保人收到报销补偿款，淄博市职工大病保险完成了首批结算，这也标志着淄博市职工大病保险正式落地生根。
首批3位参保人受益 报销近10万元
去年底，山东省人社厅下发了《山东省职工大病保险实施方案》，从2017年起正式建立并实施全省统一的职工大病保险制度。在收到方案后，淄博人社部门按照山东省人社厅的要求积极部署，今年同步建立了淄博市职工大病保险制度。
记者了解到，首批职工大病保险补偿共包含3位参保人，分别是参保人徐女士，因转移性结肠癌使用了贝伐珠单抗，总共花费65760元，报销金额27456元；参保人王先生，因转移性结肠癌使用贝伐珠单抗，总共花费73980元，报销金额32388元；参保人陈女士，因转移性乳腺癌使用曲妥珠单抗，总共花费86500元，报销金额39900元。这3位参保人共花费近23万元，收到职工大病保险报销补偿款近10万元，这也标志着淄博市职工大病保险正式落地生根。
职工大病保险的落地，给淄博职工参保人带来了重大利好。过去，很多昂贵的肿瘤分子靶向药是自费药，并不在医保的报销范围内。淄博市直职工参保人刘先生对记者表示，职工大病保险的落地，为肿瘤病人带来了福音。“例如恩度，我当年一针就要4万元，还是自费，如今纳入报销范围将大大减轻患者负担。”对于首批享受到大病保险报销的参保人来说，此次报销为他们节省了大量费用，缓解了癌症给家庭带来的巨大经济负担。
淄博9家医院为特药定点医疗机构
按照《山东省职工大病保险实施方案》部署，该保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予60%的补偿。一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。在2017年3月，《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知》明确，注射用地西他滨等18类25种肿瘤分子靶向药或治疗其他疾病的特效药品（下称“特药”）纳入大病保险支付范围。
记者了解到，目前，淄博有9家医院为特药定点医疗机构。淄博市职工大病保险的承办商业保险公司是中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司。目前，承办的商业保险公司已经在各医保经办机构的服务大厅设立了特药审核窗口，负责特药用药申请受理与审核等工作。
职工大病医保报销流程分三步
淄博符合条件的职工参保人如何办理？记者了解到，办理流程分为签约、购药、手工报销三个流程。
工作人员介绍，参保人需要注意以下两点：第一，签约后自签约日起可以享受一年的特药大病报销待遇，期满后仍想继续享受其待遇的，须重新签约。参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。第二，参保患者特药报销时应保证社保卡金融功能激活并能正常使用，社保卡未能正常使用的可提供本人其他结算账号或使用本人在医保登记结算账号。
工作人员介绍，以下几种情况不予报销：未按规定程序审核确认发生的特药费用；除异地就医患者外，非经责任医师开具处方或在非特药定点医药机构取药发生的费用；高出省统一谈判确定的特药医保结算价格的费用；经审核确认不符合使用特药条件或超出适应症、临床治疗路径所发生的费用；获得慈善供药待遇的。使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培门冬酶注射液等非靶向治疗药品，参照靶向药物管理。
据了解，目前，淄博已建立职工参保人多层次医疗保障体系，包括职工基本医疗保险、职工大额医疗费救助及职工大病保险三大保障。其中，职工基本医疗保险和职工大额医疗费救助统筹基金最高支付限额42万元；职工大病保险执行的是《山东省职工大病保险实施方案》等文件，只针对18类特药，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。