鲁达 
大家好，我是小理赔员，你身边的理赔小能手。
本文关键词：
医疗文件 理赔实务
在人身险理赔中，医疗文件是必不可少的。
医疗文件包括病历（门诊、住院）或入院记录、手术（各种有创检查）记录、会诊记录、病程记录、麻醉记录、各种辅助检查报告（B超、CT、X光、MRI等）、阶段小结、病人或家属留言等所有与病人诊疗过程有关的各种文字、符号、图片、影像、切片等资料。
这些都是记录和指导病人诊疗、科研和总结临床经验、司法医学鉴定、医疗保险赔付、医疗技术鉴定等方面的重要法定资料。
同时也是衡量医疗质量的一项重要标志，是临床医生必须掌握的一项基本技能，这些医疗文件的书写质量必须达到《病历书写基本规范》的基本要求。
病历
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门/急诊病历和住院病历。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门/急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
文字工整，字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
按照规定的内容书写后，由相应医务人员签字。
门/急诊病历书写要求及内容
门/急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、名族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
门/急诊病历记录分为出诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签字等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
住院病历包含病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理资料、出院记录等。
内容比较多，未完待续，下篇见。
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