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【保险公司怎么查到病史】理赔时,保险公司是如何调查病史的?

大家好,我是多多姐。

“你会飞檐走壁吗?”

半年前,某家星巴克。

我再次上下打量着眼前这名男子,用质疑的语气提出了这个问题。

没有礼帽,没有手杖,也没有单片眼镜。

“不会。”

不出所料。

“那你有变声领结?还是会易容术?或者说你有一名助手叫华生?”

“不不不,我亲爱的女士,这些都没有。”

“那你靠什么破案?”

“细心、耐心、洞察力,还有一丝小运气。”

仿佛被这个男人的自信所感染,咖啡上的奶泡被吹成了一道弧线。

这个男人的名字很拗口,我更习惯叫他的网名:树枝。

树枝是一名保险调查员,做了6年。

前段时间我对保险调查员这个职业蛮感兴趣,于是约他出来,想听听他的故事。

他在一家保险公估公司做调查员,保险公估公司,大家可以理解成保险业里的侦探事务所,专门给保险公司打工。

“所有保单出险你们都会查吗?”

“当然不,调查员的人数远远少于保单数量,如果所有保单出险都需要我们去调查,那我现在不应该和你在这喝咖啡,而是在工作。”

“那什么样的案子你们才会查呢?”

“没有一个标准答案,这完全看核赔人员的心情。

如果核赔人员觉得这个案子有问题,那么我们就会去调查,直到他觉得没问题,或者到30天理赔的期限。

如果他觉得某个案子没问题,那就不会启动调查,纯属看他心情。”

(电视剧《保险调查之守护神》,虽然和真实情况有出入,但也是一部好剧)

“听起来挺随意的。”

“不过有些情况还是必查的。

比如投保后短时间就出险,或者刚过等待期就出险。

还有一种明显骗保的,比如自己提交的病历资料,上面写了在购买保险前做过手术,或者有既往史,但买保险时没有如实告知的。”

“还真有这么蠢的人?”

“还不少,很多人买保险的时候想着要隐瞒带病投保,出险时着急领钱,什么都忘了。”

“那也有成功隐瞒的吧?”

“谁知道呢?也许有,也许有不少吧,如果我知道,那不就是没有成功隐瞒了吗?”

“那你们都是怎么进行调查的呢?”

“我们的调查步骤简单分6步:

第一步,先和当事人,可能是被保人,可能是投保人,也可能是受益人面谈。进行一些简单公式化的询问,并且记录录音。

如果案件比较复杂,光询问当事人无法判断的话,我们还会去走访当事人的亲朋好友和邻居。

比如小明的邻居说,小明在5年前就一直咳嗽,病怏怏的,而那时小明还没有投保,健康告知上也没有其他说明,那么就是一个值得注意的点。

第二步,我们会去患者本次出险的就诊医院,调取门诊病历和住院病历。

这一步主要是确认患者是出险了,不是在装病骗保。

第三步我们会去社保局,看看患者之前都用医保卡报销过什么,买过什么药,什么时候买的,以及在哪里什么时候花过多少钱。

跟随第三步的结果,第四步就是去这些患者就诊过的医院药店,进行排查搜索,看看是不是很多年前患者就患上了某某疾病,投保时没有如实告知的。

一般来说公立医院都比较配合,只要我们出示证件,不管是住院门诊记录,还是某某科室的检查报告,都能调出来。

再就是去私立医院和体检机构调记录,这些地方就不太愿意配合了,理由是不能泄露客户隐私。

这个时候就靠我们调查员八仙过海各显神通,请吃饭,请泡吧,或者发动一下自己的人脉,只要想查,总归是有办法的。

最后再看看这个客户,有没有异常投保行为。比如在出险前某一天,突然买了一大堆商业保险,或者保费支出和自己的家庭收入完全不匹配等等。

这个就比较简单了,保险公司之间这些数据还是好查的。

基本上就这些步骤了。

我喝口水,你慢慢捋捋。”

“听起来蛮多调查步骤的,每个案子你们都会这么查吗?”

“也不是,还是看核保人员的心情,如果他觉得某个案子嫌疑特别大的话,上述6个流程都会走一遍,有时也不止一遍。

这活有时还蛮看运气的。”

“和我分享一个,你接手过最离奇的一个案子吧。”

“以前我遇到过一个案子,结局最后是保险公司赔了,但挺有意思的,挺有警世意义的。

当时核保人员跟我打电话说,有份理赔资料他看了几遍,没有什么问题,胃癌,该赔。

他总觉得有哪里不对劲,被保人打电话要理赔的语气,非常的着急。

我说谁出险了不着急要钱啊,这不很正常吗。

但核保人员坚持要调查,我也没辙。

被保人住在一个小县城,当天我起了一个大早,逆着早高峰出城,9点左右到了被保人的家。

小县城里,邻里街坊互相都熟悉,随便一打听就能问到:‘噢,刘嫂啊,就在那屋,早上才赶完早集回来呢。’

这里是第一个疑点,一个得了胃癌的人还去赶早集?

敲门和刘嫂打招呼,上下打量了一番,我感觉这刘嫂也蛮健康的。

直到我跟她说我是来做保险调查的。

她脸色一下就变了,走起路来也开始颤颤巍巍的。

我心想刘嫂你这是把我当猴耍呢,那边刘嫂就捂着肚子嚎疼了。

我也没办法,只能把刘嫂扶到床上,看她那干嚎的模样,我也不好意思接着问,估摸着也问不出来什么。

打了个电话,跟核保员沟通了一下,确认有问题,要深入调查。

我把刘嫂提交的理赔资料又看了一遍,没看出问题,确诊癌症,还去做了治疗。

虽然发现诊断胃癌和做治疗的医院是两个不同医院,但这种情况也很常见,病人更信任某某医院嘛。

再次询问了周边邻居无果之后,我决定去医院调查一下。

不过运气不好,当天给刘嫂做诊断的那个医生休假。

只能过段时间再跑一趟,理赔期限是30天嘛,手上还有其他案子,没办法一直盯着刘嫂的案子。

过了十天半个月,我又到那个医院,跟医生一提,医生一听就知道是谁:‘刘嫂啊,我记得,当时拍的片子给混了。’

真相大白,刘嫂是拿着这家医院的误诊报告到另外一家医院治疗去了。

回家后我正写评估报告,准备上报不予理赔的时候。

刘嫂给我打电话了,说她真得胃癌了,怕我不信,还主动告诉我,之前的胃癌确实是假的,为了增加可信度,她拿着误诊诊断书到另外一家医院做的治疗。

特别是我去过之后,刘嫂心里紧张,又去医院做了遍化疗。

结果她没想到,原本只是胃不舒服,做了治疗后真成胃癌了。

最开始我也不信,后来问了下学药的同学,说是治疗癌症的生物烷化剂,本来就有很强的毒性,化疗也有可能让没有癌症的人得癌症。

后来我又专程去问了医生,医生也不能确定是不是因为治疗导致的,但表示不排除这种可能性。

最后刘嫂'如愿以偿'的拿到了理赔款。

但换我,我宁愿不要这笔钱,你能理解吧?”

“抱歉刚刚有点走神了,要不你再讲一遍?”

“......”

“总之做保险调查员这么多年,见过太多为了理赔款,一步步掉下深渊的了。

有些是为了还贷,有些是为了买房,还有些单纯就是想暴富。

我们调查员也想客户顺利获赔的,一个月我要结案70件案件,拒赔的也不过三三两两。

给人拒赔我又不会加工资,何必呢?但总有底线是要守的,对吧?”

不得不说,即使他没有礼帽,没有手杖,没有单片眼镜,身边也没有华生。

当他说出这句话时,脸上的神情还是蛮吸引人的。

责任编辑: 鲁达

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