鲁达 
记者 | 翟星理
编辑 | 赵孟
2021年6月17日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》（以下简称《任务》），提出2021年的重点工作任务，第一条就是进一步推广福建省三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。
《任务》要求，参照三明市“腾空间、调结构、保衔接”的路径，以降药价为突破口，推进药品耗材集中采购，深化医疗服务价格改革，深化人事薪酬制度改革，推进医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展。
医疗、医保、医药三医联动，降低药价、药品耗材集中采购、人事薪酬制度改革等重要举措，均脱胎于2012年2月开始的三明市医改。
三明医改开始前，该市面对的是药价虚高、带金开方、医保基金巨额亏损的严峻局面。2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿元；到2011年，亏损超过2亿元，当时该基金还欠付三明全市22家公立医院医药费超过1700万元。
三明医改的第一个举措就是全天候监控129个辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的重点品规药品，行业内称为“大品种”。
仅仅一个月之后，三明全市的公立医院药费就下降了大约1700万元。短短数年内，三明又密集出台了药品流通领域的两票制、公立医院年薪制改革、医保基金包干、组建总医院、C-DRG收付费等开创性举措。
三明将医改的历程归纳为治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到治未病、大健康三个阶段，逐渐获得中央的关注和认可。
2016年2月，中央全面深改小组第21次会议听取三明医改经验，2019年11月国务院医改领导小组印发通知，总结推广三明医改经验。
2021年3月，习近平总书记赴福建调研，了解当地开展医药卫生体制改革的情况，高度肯定了三明医改取得的成效。
在制度建设层面，2016年，三明市将市人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责及新型农村合作医疗保险职责，市发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责等进行整合，组建三明市医疗保障局。
这是全国第一家市级医保局，三明市医改启动时的医改领导小组核心成员之一徐志銮任首任局长。
三明医改9年历程经理了那些痛点、赌点？全国推广三明医改经验的前景如何？界面新闻近日专访徐志銮，透视三明医改中的一些关键问题，镜鉴全国医改。
监控“大品种”立竿见影
界面新闻：2012年2月，三明正式启动医改。第一个动作就是将省第八批药品集中采购中标药品目录（三明片区）的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。在三明医改正式启动前，筹备工作做了多久？医改第一刀为什么砍向药品？
徐志銮：三明医改开始之前，可以说除了詹积富之外，没有任何人做过准备，也没有正式的筹备工作。
2011年8月，詹积富从福建省食药监局副局长的职位上调回三明，刚开始是分管农林水的副市长。但是在此之前，詹积富在三明市食药监局和福建省食药监局有过十年的任职经历，还组织过福建省药品招标采购工作，对医药领域非常熟悉。
2009年国家启动新一轮医改，当时詹积富任福建省食药监局副局长，作为福建省的代表参加过国务院医改领导小组组织的医改培训班，对新一轮医改的政策有很深的见解。
2012年年初，三明市医改领导小组成立，詹积富任组长，其他成员，包括我，都是从相关部门抽调的，我们的任职经历往往只负责过医改相关的部分工作，实事求是地讲，当时我们对医改并没有太多的了解。三明市医改领导小组的第一次会议上，詹积富发表了一个讲话，这个讲话可以说是三明医改的纲领，后来闻名全国的三明医改模式的目标、任务、方法等重要内容可以说就是这次会议确定的。
三明医改第一刀砍向医药，是没有办法的办法。三明医保基金穿底、财政无法兜底情况下倒逼着医改的第一刀必须砍药品。2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿元；到2011年，亏损超过2亿元，当时基金还欠付全市22家公立医院医药费超过1700万元。
医改启动之前，三明市22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材）收入，检查化验占20%多。
三明将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象，仅仅一个月之后，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。
界面新闻：三明医改之初，医改小组所有成员都向詹积富交过保证书，不跟医药代表来往。三明对医药代表如此深恶痛绝的原因是什么？
徐志銮：主要原因还是医改之前，医生和医药代表形成了某种利益联盟，大品种（价格高、回扣高的药品）屡禁不绝，已经给医生处方用药的合理性打上了一个很大的问号。
我们医改领导小组的成员，甚至包括詹积富本人，也有过去医院看病被医生开大品种的经历。当时我们开玩笑说，大品种好多是“神药”：适用范围广、疗效不明确、可用可不用，更通俗一点说，价格很高，吃了没什么用但是吃不死人。
三明将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象，这些都是“大品种”。我们仅仅规定，三明公立医院要公布用药量前十名的品种，每个品种再公布开处方量前十名的医生，第二个月药费就下降了1600多万。
我们仅仅规定了要公布监控信息，没有附加任何惩罚措施。如果你认为这个要是好药，你心里没鬼你怕什么？为什么不敢继续开这个药？这也恰恰证明了医改之前，医药领域的浪费已经到了惊人的程度。这些浪费掉的天量资金谁买单？是病人和政府。谁受益？这个问题应该搞清楚。
界面新闻：三明医改之前，药品领域劣的乱象严重到了什么程度，能举一个例子吗？
徐志銮：首先要强调的是，药品领域的严重浪费是全国、全行业的问题，不是三明独有的问题。老百姓俗称的看病难、看病贵的问题，贵主要是贵在药品和检查上，党中央国务院对这个问题历来也很重视。
其次，药品贵，主要原因是在流通领域，流通领域的问题已经不能用乱象来形容了，甚至可以说有涉嫌违法犯罪的嫌疑。
比如说，当时我们本地有一家制药企业，生产了一种治疗类风湿的药品，药效很好，出厂价不到6元。但是这家企业把药品都卖给河南一家药商，经过层层分销、倒手，我们本地的医院开这种药给病人，价格是80多元。我们是怎么知道这个问题的？这家制药企业的一个员工得了类风湿，在我们本地医院开这种药，反过来问我们为什么这么贵。
所以三明医改的一项重要举措就是“两票制”，药品从制药企业卖到一级经销商，开一次发票，经销商卖给医院再开一次发票，这样我们就能掌握药品的真实价格。
让医生的收入暴露在阳光下
界面新闻：两票制不能解决药价虚高的根本问题，只能限制三明的药企过票的过程。那么在你看来，药价虚高的根本原因在哪里？
徐志銮：两票制只是一个辅助办法，不能治本，但是三明医改启动之初，两票制有实行的必要性，它在一定程度上限制了药品流通领域的过票操作。不可否认，两票制有局限性，但确实是当时的最优解。
药价虚高的根本原因是机制问题。医生为什么拼命开高价药？医改之前，三明的医生薪酬机制和全国的医生一样，人社部门核定的绩效工资为医药总收入的12%（医院自行提取），奖金是医院结余的60%（医院自行提取）。这种薪酬制度的设计，使医生有开大处方、大检查的利益冲动。
所以，三明医改又深入到公立医院的年薪制改革，对全市22家公立医院在职聘用临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，住院医师年薪最高7万元，主治医师年薪最高12万元，副主任医师年薪最高18万元，主任医师年薪最高25万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定。
2013年三明实行公立医院年薪制改革之后，医生群体的年薪每年都在增长。
界面新闻：在三明医改的成绩单上，我们看到患者的医疗费用明显降低，患者应该是最满意的一方，但是由于药品限价采购，三明市场的体量又比较小，在限价采购方面会不会遇到困难？
徐志銮：这个问题是不存在的。三明按照“为用而采、临床上报、价格真实、去除灰色”的原则，采用通用名称组织采购，目录由原先14000多个“瘦身”至1565个，从源头上遏止“带金销售”、“带金开药”的行为。同时增加原研及进口药品54个，确保临床用药质量。国家医保局成立后，通过国家谈判将更多救命救急的好药纳入医保，三明及时进行对接，目前原研及进口药品数量已达432个，占比由13.42%提升至20.28%。
至2020年底，三明第一批集采中选药品完成约定采购量的202.37%（2019年6月1日执行）；第二批国家集采中选药品完成约定采购量的140.44%（2020年4月24日执行）；第三批国家集采中选药品完成约定采购量的20.55%（2020年11月13日执行）。
界面新闻：挤压药品的利润空间，使得一些药商有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。三明市医管中心数据显示，有54种药在2015年第一季度缺货无法配送的情况超过20次。这样的情况现在是否还会存在呢？
徐志銮：三明医改中的药品限价采购，核心逻辑是举整个三明市场之力在议价权上与药商博弈。事实上，三明这样的小市场，在博弈中的筹码是很小的。的确有一些药，我们就是谈不下来，药商不愿意降价。这样的药，又是临床上的好药、救命药，我们就没办法，药商说是多少就是多少。
但需要强调的是，这些药品虽然药商不愿意给三明大幅降价，但小幅度的优惠还是有的，同样的药品，在三明的售价是低于全国的。
界面新闻：无论是原研药还是仿制药，药厂都是绝对意义上的供给侧。目前的医改，挤掉的药品水分，基本是流通领域的水分，在实际施行的过程中，药厂的利益受损了吗？有没有可能让药厂也在医改中受益呢？
徐志銮：根据全行业的共识，无论是地市限价采购还是省级招采，甚至是国家集中带量采购，药厂的利益不但没有受损，反而受惠于中国医药巨量市场的规模效应，利润还能增加。
我们的医改没有损害药品生产企业的实际利益，只是要把药品流通领域不合理的环节砍掉，让制药企业把合理的利润和研发成本空间保住，刺激制药企业在原研药、仿制药领域去投入成本，提供老百姓真正需要的质优价廉的好药。
界面新闻：外界（包括分管医疗的领导和学术研究者）将三明医改最重要的一个环节归纳为“腾笼换鸟”，即提高医疗服务价格，实行院长、医生年薪制，大幅度提高医务人员的阳光收入。说明政府和学术界对医改的症结心知肚明，在你看来，让医生把灰色收入吐出来，最大的难点在哪里？
徐志銮：从单纯的技术层面讲，改革公立医院医生不合理的薪酬机制没有太大的难度，关键在于地方党委、政府的决心和魄力。三明医改的难能可贵之处在于历届党委、政府的坚强领导和大力支持，不但对医改领导小组充分信任，还在改革的一些关键节点给予医改领导小组充分的授权。
有了党委、政府的充分信任和授权，三明医改深入到医生的年薪制改革时，在技术层面上原则上只需要把握好一点：在机制体制的设计上，砍掉医生灰色收入的同时，要提高医生的阳光收入，让医生的劳动价值和社会地位得到充分保障，也就是说“一减一增”必须同时进行，才能保证薪酬改革的实际成效。
2019年，三明市12家总医院主任医师年薪最高近60万元，最低15万元，平均30万元；副主任医师最高年薪55万元，最低10万元，平均年薪21万；主治医师最高41万元，最低7.8万元，平均15万元；住院医师最高29万元，最低4万元，平均约11万元。
界面新闻：我们注意到，三明市医生、护理、行政人员工资总额按“5：4：1”比例分配，具体依据是什么？
徐志銮：这是一个指导性的原则，不是强制性的要求。起因是医改领导小组发现三明市部分公立医院的工资分配比例和人员结构不太合理，有些医院的行政后勤人员数量比较多，相对而言挤压了一线医生和护士团队的工资空间。医院的核心永远是医生和护士，我们也在变相提醒医院，自己去调整人员结构。
基于这点考虑，我们就作出了这样一个原则性的指导意见，供医院参考。但在实际操作的过程中，部分偏远医院中医生的数量其实是不足的，因此我们也没有硬性要求一定要严格按照这个比例分配工资总额。
根据这些年我们的观察和参考全国全行业的标准，以及三明市的实际实施效果，这个比例是比较合理的。
界面新闻：关于提高医务人员的阳光工资，最新的数据是三明医生的平均年薪接近20万元。但有医疗系统的人士说，医生的灰色收入远不止20万元。比如，2013年，三明市清流县一名骨科主任因收受了60多万元的回扣被移交司法机关。虽然阳光工资提高了，但医生的实际收入下降了，你怎么看这样问题？
徐志銮：从另一个角度看，灰色收入本来就是个伪命题，这个问题哪个医生敢摆到桌面上说？这恰好也从侧面证明了医改的必要性和迫切性：明明是不合法的东西，被全行业当成理所当然的事情，这有多反常？
三明医改之初，我们也看到过媒体的有关报道，说关于三明医改，全国的职业反对者至少有1000万。其中医药代表有200万至300万人，剩下的大几百万是哪些群体呢？医药流通领域的企业从业人员，还有全国的院长、医生。
但是在实际情况中，百分之七八十的医生是几乎拿不到回扣的，回扣的大头是一些所谓的大牌医生。我举个例子，我们处理过的一个大牌医生，把拿到的回扣的90%自己留着，分给手下的只有10%。因此，根据我们实际掌握的情况，即便在三明市，反对年薪制度改革的医生只是少数。
我们的观点是，医生的收入必须要提高，但是只能通过合法的手段。
医院的建设由财政来保障
界面新闻：三明医改在中央层面，最早引起重点关注的是财政部。2013年年底财政部社会保障司向财政部领导汇报了三明医改的成效之后，三明医改才首次在中央层面引起关注。但是按照常理，医改涉及最多的部门不是财政部。为什么会出现这种现象？
徐志銮：财政部对三明医改感兴趣是因为财政投入的问题。福建省财政厅把三明医改的材料汇报给财政部之后，财政部发现三明医改在没有增加太多财政投入（事实上三明作为一个老三线工业城市，财政收入情况也并不理想）的情况下，取得了医改的成功。
后来我们知道财政部重点关注的是两个方面。一是财政投入的方向，三明的财政全面保障医院基础设施建设、大型医疗设备的采购等方面，财政的投入的第一优先考虑是用于政府办医。二是财政投入的使用效率问题，三明医改使用非常有限的财政资金，不但快速解决了医保穿底的问题，还在医改领域进行了深入探索。
实际上，现在关于三明医改模式，常用的一些说法，比如“三医联动”“腾笼换鸟”，不是我们提出来的，是财政部门看了三明医改的成效之后总结的。
界面新闻：三明医改获得中央首肯之后，省内外来学习的干部很多，你也担任了宁夏等地医改工作顾问。据你观察，其他省、市复制三明医改模式，出现过哪些问题？这些问题是什么原因造成的？
徐志銮：实事求是地讲，三明医改虽然遇到过很多障碍和阻力，但是我们回头看这段经历，三明医改推出的政策和举措，单纯从技术层面考量，真的算不上多么高深的东西。
我们也关注过学术界对三明医改的研究成果，他们归纳，医改的第一阶段其实是医疗医药医保领域的反腐败问题。
三明医改能够成功的“秘密”就在于党委、政府的决心。我们很乐观，也相信三明医改经验能在其他省市取得成效。
公立医院有能力解决自身问题
界面新闻：三明医改的一个重要经验是三回归，公立医院回归公益、医生回归看病角色、药品回归治病功能。但是目前，无论是三明医改还是全国各地的医改，公立医院的投入机制方面，目前仍然没有改革，政府财政对公立医院的投入实际上是很少的。有数据显示，北上广的大型公立医院，政府财政投入不足6%。政府财政投入不足的前提下，公立医院如何回归公益呢？
徐志銮：这个问题要从两个层面看。第一个层面，《公立医院改革试点方案》规定了财政要全面落实政府对公立医院的六项投入政策，包括医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生服务等方面予以补助。国家在这个文件中明确了政府财政对公立医院的投入方向。
第二个层面，公立医院的运营要靠自身。三明医改已经证明了公立医院有能力解决运营问题，而且已经通过制度改革的形式实现了医生、病人双赢的局面。在这种改革措施的作用下，公立医院回归公益，是一个自然而然的结果。
界面新闻：回顾三明医改九年的历程，有哪些事是你当初想做但一直没有做成的？难度最大的一件事又是什么？
徐志銮：实事求是地讲，没有想做却没有做成的事。因为三明医改的特点是以问题为导向，发现问题之后当即寻求解决问题的对策。
但是我也必须坦承，暂时没有问题也不代表三明医改已经很完美了，这不是正确的认识论。比如医生薪酬制度的设计，虽然三明的改革已经取得了很大的成效，但是目前我们的医生薪酬中，基础工资的占比还是小于绩效工资。下一步，我们尝试寻求更合理的工资占比，加大基础工资的占比，降低绩效工资，从制度设计的源头上鼓励医生提升医疗服务的质量，而不追求数量。
三明九年医改中难度最大的一件事，从业务的角度，我认为是挤压虚高的药价。当时，如果药价压不下来，三明医改启动时的第一任务——遏制医保基金穿底——就完不成，这个任务完不成，医改的前景可能就难讲了。
界面新闻：如果用一个词来总结你参与三明医改的经历，会是什么词？
徐志銮：医改很艰难，很艰难，非常艰难。世卫组织前总干事陈冯富珍来三明调研时指出，医改不是一个技术问题，而是政治问题。北大健康中国研究中心主任李玲说，医改的本质是一次利益再分配。我相信无论在哪里做医改，都会遭到既得利益群体的反对。我们当时最艰难的时候，医改领导小组一群人坐在詹积富的办公室里愁眉苦脸，但他很执着、很顽强，始终没有放弃，告诉我们不到最后时刻谁都不能放弃。
我还想强调一个词，成就感。包括我在内的三明医改的参与者，我相信我们每个人都有一种成就感，因为我们在不过多占用政府财政的条件下，最终实现了公立医院的改革，在很大程度上解决了老百姓看病难、看病贵的问题，三明成立医保局等改革经验得到党中央国务院的充分肯定和推广，一辈子能有一次机会参与这样的事，我们很幸运，也很有成就感。我坚信，有党中央的坚强领导，人民至上、生命至上理念一定能够得到践行，新时代健康保障体系一定能够建成，健康中国的战略目标一定能够实现！
