鲁达 导读：《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）》阐述了糖尿病足的评估和诊断、治疗，以及高危足的保护与溃疡预防，内容涵盖内外科、护理和康复等学科，总共提出50条推荐意见，旨在为临床医师处理糖尿病足提供步骤和方案参考（文末附完整版下载链接）。
一、糖尿病足的评估和诊断
推荐1：针对所有糖尿病足患者群，进行全面医学评估，尤其是心脑肾等重要脏器功能及其危险因素，以及下肢病变情况的评估（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐2：DFI是基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐2.1：若临床检查模棱两可或无法解释，考虑将炎症血清生物标志物，如CRP、红细胞沉降率（ESR）、PCT等作为辅助诊断，用于DFI诊断（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐2.2：几乎所有临床感染的溃疡，都要收集其组织标本进行培养以确定致病菌（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐3：存在深或大溃疡、骨突出部位溃疡或慢性不愈合溃疡等征象时，应高度怀疑骨髓炎可能，需要进一步做骨探针、X线片和核磁共振等检查（推荐程度为强，证据等级为中等）。
推荐3.1：在所有DFI患者群中，建议进行足部X线平片检查，以确定骨异常（畸形，破坏）、软组织气体和异物（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐3.2：对怀疑有软组织脓肿或DFO诊断尚不确定时，推荐使用磁共振成像（MRI）作为评估手段（推荐程度为强，证据等级为低）；对怀疑DFO而又不能行MRI检查者，建议骨扫描结合白细胞或抗粒细胞扫描（推荐程度为弱，证据等级为低）
推荐3.3：骨活检及骨组织细菌培养是DFO诊断金指标（推荐程度为强，证据等级为高）
推荐4：DFI严重程度，建议使用IWGDF/IDSA的相关标准（推荐程度为强，证据等级为中等）；脓毒症诊断标准，建议采用中华危重症医学分会的相关指南（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐5：所有糖尿病患者（即使无足溃疡存在），至少每年通过病史采集和足脉搏触诊检查外周动脉；年龄＞50岁、既往有DFU史、心脑血管粥样硬化史、下肢血管检查异常、血管介入或搭桥手术史等任何一种情况时，至少每1~3个月检查1次（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐6：踝肱指数是目前评价PAD的首选检查项目，结合趾肱指数（TBI）、足背或胫后动脉的多普勒波形、经皮氧分压（TcPO2）等能提高下肢缺血诊断的准确率（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐7：在无创检查提示存在缺血且临床考虑行下肢血管重建术治疗的情况下，需要根据病情适当选择进一步的检查（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐8：使用包括10g单丝压力觉和其他测试（振动觉、针刺痛觉和冷/热温度感觉、腱反射）评估DPN（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐9：DPN的诊断标准大致参照《中国2型糖尿病防治指南》和美国糖尿病学会（ADA）立场声明（推荐程度为弱，证据等级为中等）
推荐10：对全面评估后的糖尿病足人群，按照一定的诊断依据和诊断流程进行诊断和鉴别诊断（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐11：当糖尿病患者的足溃疡出现在不常分布部位、不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐12：糖尿病足的分类和分级方法很多，各有利弊；TEXAS伤口分类系统兼顾病因和病变程度并已得到验证，建议用于临床（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐13：建议手术前评估糖尿病足患者的深静脉血栓（DVT）、出血、压疮和麻醉风险，以提高其手术安全性（推荐程度为强，证据等级为中等）
二、糖尿病足的治疗
推荐14：成立多学科的保肢团队，成员包括内分泌科医师、足踝外科医师、血管外科医师、感染科医师等；必要时，及时向上级糖尿病足治疗中心请求会诊和/或转诊，有助于降低糖尿病足患者的截肢率和病死率（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐15：良好血糖控制（避免低血糖发生），可促进DFU愈合、降低患者足溃疡感染和截肢风险（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐16：糖尿病足患者合并高血压时，个体化选择降压药物，并将血压控制目标设定为＜130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），老年或危重患者放宽至140/90mmHg（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐17：糖尿病足患者合并高脂血症时，采取生活方式调整，并根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素决定他汀类药物的使用强度和剂量（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐18：糖尿病足患者合并冠心病/外周动脉粥样硬化时，建议每晚给予阿司匹林100mg治疗；不耐受阿司匹林者，给予氯吡格雷75mg/d替代（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐19：糖尿病足患者合并心功能不全时，行吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或ICU继续治疗（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐20：按照DVT、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，进行糖尿病足患者围手术期相应风险的预防（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐21：针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础（推荐程度为强，证据等级为高）
推荐22：针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能（推荐程度为弱，证据等级为低）
推荐23：DPN患者疼痛时，某些抗惊厥药和抗忧郁药为一线用药，阿片类不能作为一线或二线推荐（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐24：糖尿病足溃疡经过6周以上积极治疗，仍无明显愈合迹象，不管无创检查结果如何，可考虑直接行血管造影，必要时血管重建术（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐25：既往行血管重建手术的糖尿病足患者，术后症状恢复或者检查结果提示合并中重度下肢缺血，不论手术时间远近，都应该重新评估当前下肢血管情况，再决定下一步治疗方案（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐26：术前应充分评估心血管危险因素、充分考虑手术获益是否大于手术风险、详细术前讨论方案，并与患者及家属沟通手术方案及注意事项（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐27：糖尿病足溃疡合并PAD患者进行血运重建时的目标是，恢复至少1条足动脉的直接血流，最好是溃疡解剖结构内的动脉（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐28：糖尿病足合并外周动脉病变，可采取旁路移植术和腔内治疗2种方法重建血运；目前无充分证据证明，哪一种方法更优（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐29：下肢动脉重建手术，要求由专业人员在年开展一定的血管重建病例数的糖尿病足中心内完成（建议每年＞20例）（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐30：根据临床感染的严重性、细菌培养和药物敏感试验结果，以及机体肝肾功能等因素的综合判断，来确定糖尿病足感染的抗生素使用（剂型、剂量、给药方式和疗程）（推荐程度为强，证据等级为高）
推荐31：重度感染合并脓毒症患者，建议积极处理足溃疡局部与全身相关治疗，包括重症监护，并联系有糖尿病足专科的医院（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐32：糖尿病足溃疡清创方法的选择要个体化（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐33：对于部分中度和所有重度感染性糖尿病足溃疡，尤其是合并脓肿、湿（气）性坏疽或坏死性筋膜炎时应行紧急清创手术（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐34：缺血性糖尿病足合并感染时，应遵循先切开引流和清理坏死组织（不扩创）以控制急性感染，在下肢血供恢复后再彻底清创的原则（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐35：有骨质破坏，保守治疗无效时，根据术前影像学检查、组织病理学或细菌学结果确定手术骨切除范围；并根据足部生物力学已有的改变，选择骨性重建方法；感染导致的骨缺损，必要时可在骨切除部位用含有敏感抗生素的材料（骨水泥、生物陶瓷等）临时性填充空腔，后期再行骨性重建手术（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐35.1：足趾骨质破坏，建议手术切除受累的足趾组织；并考虑软组织松解术、趾间关节融合术（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐35.2：第1跖趾关节破坏，建议手术切除趾骨近端基底部、第1跖骨头软骨和受累的屈肌腱和籽骨；并考虑第1跖趾关节成形术（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐35.3：第2~5跖骨骨感染导致骨质破坏，建议行跖骨头部分或全部切除术；足底未形成溃疡或溃疡未侵犯关节时，可考虑行跖骨头部分切除术、V形截骨术或Weil截骨术（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐35.4：前足广泛软组织和/或骨质破坏，或部分跖骨头切除术后出现转移性溃疡，局部治疗又失败的情况下，考虑行多跖骨头联合切除术（前足成型术）或经跖骨截肢术（推荐程度为弱，证据等级为高）
推荐35.5：前中足骨质及关节破坏严重，TMA无法实施或实施后无效的情况下，考虑跖跗关节离断术（Lisfranc截肢术）和附横关节离断术（Chopart截肢术）（推荐程度为弱，证据等级为中等）
推荐35.6：中足多个关节不稳定时，需要个体化选择单纯骨突切除术（带或不带筋膜皮瓣）、I期关节固定术或骨切除多平面重排术等手术方式，以达到纠正足畸形、降低足高压区压力，并保持足稳定性的目的（推荐程度为弱，证据等级为中等）
推荐35.7：当跖附关节/跗骨关节被严重破坏、保守治疗无效时，考虑行中足和/或中后足关节融合术（推荐程度为弱，证据等级为中等）
推荐35.8：当踝关节和距下关节被严重破坏、保守治疗无效时，考虑行踝关节和距下关节融合术，即距骨周围关节融合术（推荐程度为弱，证据等级为低）
推荐35.9：足跟溃疡，需要彻底清除病变的软组织和骨质，感染导致的骨缺损可用含有敏感抗生素的材料（骨水泥、生物陶瓷等）临时性填充，后期考虑自体髂骨移植和/或皮瓣转移覆盖创面（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐35.10：后足复杂骨畸形不能通过非手术治疗维持行走功能时，考虑外固定关节融合术，甚至踝上截肢术（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐36：每1~4周评估与测量糖尿病足溃疡大小和进展情况，并按照TIME原则进行创面准备（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐37：根据年龄、心肺功能等基础情况，以及创面（大小、深度、位置和血供）准备程度等，来选择相应的软组织修复技术并做充分的术前准备（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐38：合理使用敷料产品，保持创面床湿润、控制渗出以避免创面周围完整皮肤浸润，并营造促上皮生长环境（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐39：在创面血供充足、感染组织已彻底被清除的情况下，可选择负压治疗辅助进行创基准备（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐40：糖尿病足溃疡仍无改善（面积缩小＜50%），可选择高压氧、细胞生长因子和生物工程皮肤替代物等治疗（推荐程度为弱，证据等级为中等）
推荐41：不可拆卸式全接触式石膏是DFU的一线治疗方法（推荐程度为强，证据等级为高）
推荐42：当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或不耐受时，足底溃疡患者可考虑使用全长RCW（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐43：如果患者不适合或不能耐受RCW，建议使用治疗鞋或半鞋（后跟或前足减压鞋）（推荐程度为强，证据等级为中等）
三、糖尿病高危足的保护与溃疡预防
推荐44：根据足病危险因素，对糖尿病患者进行足病风险分层（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐45：按照足病风险分层结果，至少每年1次对糖尿病患者进行足部神经、血管等状况的全面评估（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐46：糖尿病足健康教育，能有效预防糖尿病足的发生（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐47：足部无结构性畸形或周围神经病变的低风险患者，可以穿普通鞋、不必要使用治疗鞋（推荐程度为强，证据等级为低）
推荐48：对于有足溃疡史、大或小截肢史、Charcot神经性关节病足畸形等高危或极高危患者，建议使用有减压矫形作用的治疗鞋具以预防足溃疡及溃疡复发（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐49：针对所有糖尿病患者，积极消除足底胼胀、鸡眼、嵌甲、脚气、水疱、皲裂等足溃疡前兆，有助于预防足溃疡（推荐程度为强，证据等级为中等）
推荐50：外科手术减压治疗，是DFU防治的有效手段（推荐程度为弱，证据等级为中等）
完整版下载链接：
以上内容摘自：《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）》编写组.多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）全版（I）[J].中华烧伤杂志.2020年8月第36卷第8期.