luda 作者：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 黄瑾、徐熠
2020年2月7日，针对抗击新冠肺炎国家卫健委和国家中医药管理局联合发布通知：根据近期中西医临床治疗及疗效观察情况，将“清肺排毒汤”推荐各地使用。其组方为：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g 、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。通知中提示“注意：如果患者不发烧则生石膏的用量要小，发烧或壮热加大生石膏的用量。”大家可能觉得奇怪，通知中为什么专门强调了石膏的用量？使用石膏又有哪些需要注意的事项？
为什么用石膏？
经典的解热镇痛抗炎药阿司匹林是1898年才上市的。在中国，对付以发热为特点的瘟病的经验早已有千年历史。清肺排毒汤组方的前4味药即为汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中经典方“麻杏石甘汤”，其针对的主症可概括为：发热、咳喘、口渴、舌红和脉数。生石膏为清肺胃实热之要药，与麻黄、杏仁配用，用于清宣肺热、止咳平喘。生石膏与麻黄相须为用，有很好的协同解热的作用。生石膏的解热作用得到了历代医家的认可。清肺排毒汤以此为基础，与其他针对寒邪引起的外感热病的经典方剂优化组合而成。研究表明，相较于无石膏方，在加入石膏后麻杏石甘汤的解热作用迅速增强，在一定范围内随着石膏剂量增大，解热效应增强，具体表现为发热抑制率升高，血浆PGE2含量降低，体温反应指数降低。
石膏的用量多少为宜？
经方之秘既在于用量，更重要的还在于各药的配伍和比例。《伤寒论》中麻杏石甘汤的原方组成为：麻黄四两、杏仁五十个、甘草二两、石膏半斤（换算为现代计量单位应分别为：麻黄55g，杏仁20 g，甘草28 g，石膏110g）。根据原方配伍比例，石膏与麻黄为2：1。但从后世医家使用情况来看，石膏与麻黄的比例已远远大于2：1，多为5：1，而平均为4：1，最大不超过50g。根据大鼠动物实验研究表明，方中生石膏达到一定剂量后，解热效应维持在一定水平不变。石膏：麻黄为1.85倍时退热作用最佳，这与麻杏石甘汤原方中的比例接近。
由此可见，石膏的用量与其具有的显著的解热作用密切相关。这也说明了为什么通知中提示：如果患者不发烧则生石膏的用量要小，发烧或壮热加大生石膏的用量。最佳用量为与麻黄比例为2：1至4：1。中国药典2015版，生石膏用量15-60g。如果生石膏剂量过大，一方面解热效果增加不显著，另一方面石膏大寒，归肺、胃经，可能会导致患者伤胃等等。
石膏的煎煮方法有无讲究？
石膏的煎煮方法其实很有很讲究。石膏是一种矿物质药材，主要成分为含水硫酸钙(CaSO4•2H2O)，还含有人体所需要的A1、Mg、Fe、Mn、Zn、Cu等微量元素。无论北宋名医唐慎微行医实践记载，还是当下，一般煎煮时均提示生石膏先煎大约 15-30分钟，然后再用石膏水与群药合煎。有研究表明，生石膏不论单煎还是配伍煎煮，钙的煎出量在煎煮10min即达到最高溶出量的80%以上，20-40min达到或接近最高溶出量，大于60min溶出量会减少，因此石膏的先煎时间也不建议过久。另有报道，将麻黄与石膏一起先煎，较石膏先煎或群药合煎的方法更有利于麻黄碱、伪麻黄碱的及金属元素Mn、Zn的溶出。石膏中的Mn、Zn元素可与麻黄碱与配合物形式存在，缓解支气管痉挛，发挥平喘作用。那么，配方颗粒是否具有同样的作用呢？有研究表明，两种制剂对微生物的抑制作用无显著差异。采用传统煎煮方法得到的传统汤剂其麻黄碱、甘草酸含量高于配方颗粒汤剂中的含量，而配方颗粒汤剂的苦杏仁苷含量是明显要高于传统复方汤剂。配方颗粒对发热的影响作用与饮片合煎的汤剂之间是否有差异，未见临床研究报道。
审稿专家：同济大学附属上海市皮肤病医院 朱全刚、广东省药学会 广州市正骨医院 林静吟
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