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作者|张海伟，肿瘤基因检测和遗传咨询
莉莉，临床医学研究与开发。
程珊珊，临床试验
编辑|徐演讲，食品原料研发
何欢，再生医学
本文是基因检测系列的第二篇文章。
接下来还将展示文章系列
以下是上一期间的回顾
01儿童癌症的突变基因会遗传吗？
很多父母在给肿瘤儿童看病的过程中，都能听到医生提到“基因检查”一词。
顾名思义，基因检测即是对基因进行的检测。
但是，它到底是什么意思？在儿童肿瘤诊治的过程中，基因检测又可以发挥什么作用呢？今天我们就来逐一解读。
太长不看版
1. 通过基因检测可以辅助儿童肿瘤的诊断和治疗选择，特别是可以区分哪些肿瘤是由遗传因素引起的。
2. 基因检测方法的选择不是越贵越新越好，而是要根据临床诊疗目的选择合适的检测基因和检测方法。
3. 基因检测可以为下一步诊疗提供方向，但不是万能的，基因检测结果的准确和可靠受多种因素影响。
4. 好消息是：基于基因检测的临床研究，为许多从前难治或罕见的儿童肿瘤提供了新的治疗选择。
01
什么是基因和基因检测？
我们知道，承载人类遗传信息的物质是DNA，基因则是DNA片段上为制造蛋白质提供遗传信息的序列。它携带着遗传信息，能够控制生物表现出的性状特征。
而基因检测，广义上说，指的是所有涉及遗传物质的分析和检测，包括遗传性和非遗传性的肿瘤细胞基因检测、染色体的重大变化，同时还包括对人类疾病中致病生物体的DNA分析。
而从更实用的角度来说，基因检测可以说是通过对遗传信息的分析，来检测或排除可能与疾病有关的因素。
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02
各种基因检测方法在
儿童肿瘤诊疗中的应用
随着测序技术的发展，我们现在可以使用的基因检测方法多种多样。那么，在儿童肿瘤的诊断和治疗中，各种基因检测到底有什么作用？
在临床上，不同的基因检测方法通常适用于不同情况的医疗需求。
例如，若是需要根据检测结果选择靶向药物，则要使用可以有针对性地检测基因突变片段或位点的方法，比如ARMS-PCR和Sanger测序；
如果病人所患的是某种罕见病，需要通过基因检测来确定病因，寻找可能的治疗方案，那么就需要用可以对基因组进行全方位分析的方法，比如全外显子或全基因组测序；
而当患者的症状或病例特征符合几种不同疾病，需要区别诊断时，则可以用同时检测多个基因的方法，比如高通量或芯片测序。
总之，不同的检测方法在儿童肿瘤的诊断和治疗中各有所长，但值得指出的是，检测方法的选择与诊治目的有关，原则就是——不选多的，不选贵的，只选适合的。
这里需要注意一个问题，基因检测并不能100%确定某种疾病的发生。如在双侧视网膜母细胞瘤患者中，90%以上的患者能检测出RB1基因的突变或缺失，但也有约3%的患者检测不到该基因突变。
同时，我们还需要了解一个概念——阳性率，它是用来描述受检患者中检出目标基因的比率。比如有些癌症相关基因突变很罕见，如NTRK融合基因在所有肿瘤中的阳性率约为0.21%，所以，如果有10000名肿瘤患者去检测NTRK基因突变，只会有约21人检出这个基因存在突变。
这种情况，我们就说NTRK融合基因的检测阳性率很低。因此，如果你去检测一个阳性率很低的基因，但什么都没测出来，这并不是“花了冤枉钱”，而是表明你属于正常的大多数。
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另外，我们也需注意基因检测结果的假阳性（其实没有突变却查出了突变）或假阴性（有突变但没查出来）问题。
由于检测方法、样本类型以及实验试剂的不同，可能会导致检测结果与真实情况不一致。如以前采用的Sanger测序技术，样本中突变细胞比例达到20%以上才会被检测出来；而如果采用较新的ARMS-PCR技术，突变比例1%以上就可检测出来。
所以Sanger技术测出来的假阴性就比ARMS-PCR技术要高。而且，对于一些突变细胞比例在1-20%之间的患者，以前用Sanger测序检测是阴性，但在采用ARMS-PCR技术检测后，则会得到阳性结果。
相信未来随着检测技术进步，这种情况会越来越少。因此，对基因检测结果抱有合理的预期和正确的认识非常重要。
03
基于基因检测的
儿童肿瘤精准医疗
基因检测也常常应用于精准医疗，通过患儿基因检测得到的信息（而非临床病理信息），来选择治疗方案，尽可能减少短期和长期的副作用。过去两年，有多项基于基因检测信息的儿童肿瘤精准医疗前瞻性临床研究已经开展。
从2015年开始，美国和欧洲共发起了七项辅助儿童实体肿瘤诊断的大型临床试验，使人们对儿童肿瘤的治疗方案选择有了更全面的认识。
例如，在急性淋巴白血病（ALL）病例中发现约有15%的患儿携带类费城染色体（Ph-like ALL）基因突变，而且已有的病例报告表明这类患者对JAK抑制剂（如鲁索替尼）或酪氨酸激酶抑制剂（如达沙替尼）的靶向治疗敏感；
而在髓母细胞瘤患者中，基因检测结果表明，存在SHH信号突变的患者，在常规化疗方案中加入SHH抑制剂的方法，可以显著改善该亚型患者的预后。
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除了辅助儿童肿瘤治疗方案的选择，检测突变基因还可以为患儿提供新的治疗药物或方案选择。
2016年，法国癌症中心（INCa）发起基于基因信息分析的临床研究项目AcSé-ESMART，随后2017年美国国立卫生研究院（NCI）发起儿科MATCH计划，这两项计划的目的是基于基因检测手段，分析并判断能给与患儿的分子靶向药物，并评估其疗效。
例如，BRAF V600E的抑制剂达拉非尼和MEK抑制剂司美替尼已经开始在部分存在BRAF V600E突变的儿童脑胶质瘤患者中开展I期临床试验。
最近，一项I期临床试验结果显示，当患儿存在TRK融合阳性突变时，使用TRK抑制剂拉罗替尼可使患儿客观缓解率高达91％，而在缺乏TRK融合突变的患儿中，拉罗替尼则没有效果。
这些基于基因检测信息的临床试验让我们更好地理解儿童肿瘤的内在分子特征，有助于儿童肿瘤患者选择更为有效的临床治疗方案。但需要注意的是，由于基因变异信息存在人种差异，上述这些结果能否直接指导中国患儿的临床用药选择，还需要更多的临床试验进一步验证。
结语
随着科技的进步，基因检测技术已经应用于临床研究的各个阶段，逐渐成为诊断、治疗以及判断预后的重要手段，发挥着越来越重要的作用。我们期待更多更有效的检测手段，以及更多针对儿童癌症的药物临床试验，帮助更多儿童肿瘤患者从中受益，获得更加全面的治疗。
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