鲁达 几天前，瑞金医院的缪成浩值班。慕成浩是“90后”，不穿白大褂的时候就像校园里出来的大学生。
但他已在瑞金医院工作了5年，是一名经验丰富的麻醉医生。能凭一双眼睛判断导管是不是准确地插入了声门。当天，有一位老年患者需要插管。根据经验，缪晟昊知道很多老人喉咙里有痰。插管前，护士会准备好用于吸痰的吸引器，这次也不例外。
但当缪晟昊打开患者口腔的时候，他还是吃了一惊：一口浓痰严严实实地挡在声门前，厚得就像是嚼了一整天的口香糖。
怎么处理？吸痰还是盲插？他必须在几秒内做出判断。因为这时候患者已无呼吸，若不及时接通导管吸氧，生死就在须臾之间。
一例插管后的患者依靠呼吸机呼吸
用吸引器吸痰，耗时20秒，患者氧饱和度会不断下降。这么浓厚的痰液，极有可能吸不出。若浪费这20秒，为插管留下的腾挪余地就很小。
盲插。停顿了一两秒后，缪晟昊作出决定。他身上有与年龄不相称的从容，“每当站到患者头端，就感觉周遭立即安静下来。”他后来说。
他此时戴着三层手套，感觉远不如平时敏锐。导管一点一点滑向患者气管深处。近了，近了，猛然间，他的右手获得了导管滑过声门的触感——一种凭千百次操作获得的、难以言传的“落空感”。
导管立即接通呼吸机。缪晟昊看到导管内壁上有了细密的雾气，成了！
盲探插管技术
直接喉镜法是气管插管最常用的方法，对有经验的麻醉科医师来说其成功率高，并发症发生率低。然而，所有气管插管方面的大型研究均表明：由于无法直接窥视会厌，插管均存在一定的失败率。在此种情况下完成气管插管，就要通过“盲探插管”技术（即在没有直接或间接看到咽喉的情况下把气管导管置入气管内），或通过“可视”技术间接获得咽喉图像来指导气管插管。
如今盲探插管技术的吸引力在于其可在插管设备有限或缺乏时使用。当气道中的分泌物或血液限制可视辅助效果时，盲探插管技术也可能很有价值。盲探插管技术可以分成四类：盲探经口或鼻、逆行、光引导、插管型喉罩。
（1）经口腔或鼻腔盲探插管
目前，除去特殊情况，经口盲探插管法很少应用, 且已不再广泛传授。相比之下，麻醉或清醒的患者选择经鼻盲探插管仍然是一个流行且相对成功的技术。型号和长度合适的导管在良好的润滑后，先缓慢通过前鼻孔，轻轻地进入鼻咽部和声门上区域，导管再向前通过声门，进入气管。清醒或麻醉的患者，通过倾听导管传出的呼吸声、观察储气囊的运动或二氧化碳波形来引导气管导管通过声门。应避免反复尝试，以减少气道损伤、出血及水肿的可能。
（2）逆行插管
1960 年巴特勒和西里洛第一次描述和使用术语“逆行插管”：通过愈合的气管造口瘘管将引导管置入口腔，在其引导下完成气管导管插管。之后在非洲工作的沃特斯, 第一个描述使用Tuohy 针的盲探插管技术：先用Tuohy 针进行环甲膜穿刺，通过针把几码长的硬膜外导管送入口咽，再用特殊的钩子将硬膜外导管从口咽处拉出，以硬膜外导管引导气管导管通过声门。当气管导管的顶端到达环甲膜穿刺部位后, 将硬膜外导管从口腔(或切口) 撤回，而气管导管则继续进入气管。
（3）光棒引导插管
该设备是将导芯与光棒组装再与手柄连接。气管导管斜面向上，套上光棒，固定在手柄15 mm的底座上。在光棒远端的一部分被手动塑形成曲棍球棒形状之前，光棒可根据气管导管不同长度调整。保持患者的头处于中立位，光棒通过口腔进入，向环甲膜方向移动。当设备尖端刚好在声带下方时，通过环甲膜(外部) 可以看到设备明亮的透射光斑。当插管器肯定导管尖端通过了声门后，探针后退的同时导管前进。松开固定夹，释放气管导管，退出新型光棒。
（4）喉罩插管
经典喉罩盲探插管的成功率并不理想(50%～90%)且有局限性，这种情况催生了插管型通气喉罩(ILMA)。ILMA 插管技术就是给患者选择适当的喉罩和气管导管。一般来说，3号喉罩适合30～50 kg儿童，4号喉罩适合50～70 kg 成人，5号喉罩适合70～100 kg成人。其插入技术不同于经典喉罩，平行握着手柄且稍高于胸骨，喉罩的尖端进入口腔，以半圆形方式移动手柄推进喉罩至合适的位置，直到手柄贴近脸上方。套囊充气不应超过60 cmH2O。通气靠胸廓运动和二氧化碳波形图来判断是否成功。一旦通气成功，患者适当氧合后，断开呼吸系统连接，将润滑的专用气管导管通过主管，直到水平线，也是15 mm接头的位置，此时轻轻用力进一步前进，通过会厌提升板，进入气管。当感觉气管导管进入气管后，套囊充气，呼吸系统连接到气管导管接头。胸廓运动和二氧化碳波形图再次确认通气。
如果第一次尝试插管不成功，最好的“窍门”是使用Chandy Verghese博士发明的“Chandy手法”。操作者在放置喉罩时，一只手握住手柄沿矢状轴轻轻地来回移动喉罩，同时另一只手手控呼吸囊达最佳通气，此时喉罩与声门达最佳位置。第二步骤上提喉罩手柄，使喉罩轻轻向前运动。另一个窍门则是“上下”手法，喉罩气囊充气后拔出约6 cm，再插一次。这样可以避免会厌被卷入，在喉罩获得最佳通气位置后再插管。
一般盲探插管不超过三次，暴力的尝试可能会造成食管损伤。气管插管成功后一般要移除喉罩，ILMA 套囊放气和导管接头撤去，ILMA 按所插入时圆周运动的反向运动进行撤离。稳定棒用于在喉罩撤除过程中固定气管导管，防止导管移位。可能的情况下在口咽部用手指抓住气管导管，再完全撤掉喉罩。接上导管接头，重新建立通气。
要 点
- 对于有经验麻醉科医师经鼻盲探插管成功率很高。
- 盲探插管技术是有价值的。
- 逆行插管是一个快速且安全的技术。
- 插管型喉罩是最有效的盲探插管管装置。
- 通过声门上气道插管是英国气道指南的核心部分。