鲁达 现在各种媒体的科普很多，各专业人士的观点不同，有的互相矛盾，让人不知所措，到底该听谁的话？本文谈谈证据的水平和质量。
如果你懒得看长篇大论的话，可以只看这个结论：首选相信权威机构在3-5年内发布或更新的资料，对个别研究和专家个人意见要谨慎。哪些是权威机构呢？比如这些：世界卫生组织、MAYO诊所、NHS choices、美国国立卫生研究院 MedlinePlus、美国疾病控制与预防中心、美国食品药品管理局、美国儿科学会 healthychildren、加拿大儿科协会、香港卫生署、美国妇产科医师学会。
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循证医学
传统上，临床医生更多根据教科书、未经严格评价的文献报道、个人经验等进行临床决策。1992年左右发展起来的循证医学，指出“医疗决策要以证据为基础，且要对相关证据进行甄别、描述和分析”。循证医学的定义在不断完善，迄今最被广为接受的是David Sackett在1996年下的定义，即循证医学是“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施”。循证医学的核心思想是：医疗决策应尽量以客观证据为依据。但在实际应用中，除了基于当前最佳证据以外，还要依靠临床医生的技能和经验，另外要尊重患者的期望和价值观。
循证科学
2004年左右，循证理念在诸多非医学范围内流行，主要关注决策的科学性和成本效果，重视第三方对决策质量和效果的循证权威评价；比如，管理、教育、经济、法律、药学、基础研究和编辑学与传媒等领域，都在进行探索和引进以证据为基础的决策理念。这些理念被概括为“循证科学”。
证据分级
1992年，美国卫生保健政策研究室（AHCPR）设计了一套证据分级及推荐强度的方案并向全国推广。
AHCPR的证据分级：
Ⅰa 级：随机对照试验的meta分析
Ⅰb 级：至少1项随机对照试验
Ⅱa 级：至少1项设计良好的非随机对照试验
Ⅱb 级：至少1项设计良好的准实验性研究
Ⅲ 级：设计良好的非实验性研究，如对照研究、相关性研究和病例研究
Ⅳ 级：专家委员会报告、权威意见或临床经验
注：Ⅰa 级是最高级，Ⅳ 级是最低级。
2001年，美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔，首次将动物研究和体外研究纳入证据分级系统，加上简洁明了、形象直观，所以传播非常广泛：
2006年-2007年，中国循证医学中心及其分中心针对管理领域尚无证据概念和分类分级标准体系与意识的现状，首次对管理证据进行分级，将政府及相关机构报告列为仅次于系统评价、HTA和meta分析的证据，为证据在非临床领域的使用做了积极探索。
中国循证医学中心对管理证据的分级：
A级：系统评价、meta分析、HTA
B级：政府及相关机构报告
C级：有确切研究方法的文献
D级：综述
E级：专家意见
注：A级是最高级，E级是最低级。
证据质量
全球医药类期刊有3万多种，每年发表论文200多万篇，但有些杂志未经同行严格评审或其目的是通过广告获得经济收益；即使是发表在最著名的医学杂志上的文章也不一定完美无瑕，发表偏倚不可能避免，阳性结果和大样本研究往往比阴性结果的研究更容易发布。许多发表在医学杂志上的临床研究论文在研究设计、实施、结果分析和文章撰写等方面都存在不同程度的缺陷。
即使是最高等级的系统评价和meta分析，其质量也有高有低，对其结论或观点也一定要谨慎，不能盲目接受。如，系统评价的质量，会受原始文献质量、系统评价方法及评价者本人专业知识、认知水平和观点的制约。meta分析如果没有明确的、科学的方法去收集、选择、评价临床研究资料的话，也不能保证结论的真实性和可靠性。所以不要看到一个专家介绍某个最新研究结果时就惊呼：啊！又被颠覆了！而且有些专家还会根据自己的偏向性来解读研究结果。
知识更新
社会在发展、环境在变化、人类在进化，所以知识也需要更新，研究发现，有70%的知识可能在3年后就变得过时了。所以需要不断更新自己的知识，紧跟医学发展前沿。同等级别的证据，应该优先考虑最新的结论。对于3年前的资料，使用前要先查证是否有更新的资料已发布。
应该相信谁？
综上所述，虽然各个等级的证据，其质量都有高有低，但是对于不会分辨证据质量的普通公众来说，首选相信权威机构在3-5年内发布或更新的资料会比较保险，因为权威机构的结论通常是基于当前最佳证据经过同行评审后做出的，可靠性比较高。而对于个别的研究和专家意见，则要谨慎，不能盲目接受。
作者：朱剑笛
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参考资料：李幼平. 循证医学[M]. 3版. 北京：高等教育出版社, 2013.