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佝偻病是我国小儿4病防治之一，我国已将维生素D等的补充和疫苗接种纳入初级保健。
冬春季是小儿佝偻病高发季节，今天我们请到了儿科专家李小珊谈谈佝偻病的相关问题。名医档案
李小珊
云南省中医医院 儿科主任医师、硕士研究生导师、中华中医药学会 儿科分会常委、世界中医药学会 儿科分会常委。擅长治疗咳嗽、佝偻病、流感、鼻炎、肺炎、抑郁焦虑等。
佝偻病于1822年由美国学者首次报道，缺乏日光照射引起的维生素D缺乏性佝偻病发现至今已近300年，是每个孩子都可能会遇到甚至会患上的疾病，是家长、临床医生、儿保医生、疾病管理、卫生政策都会遇到的问题。儿童最常见的是营养性佝偻病，今天我们和大家一起讨论营养性佝偻病（简称：佝偻病）。
医学上怎么定义佝偻病？
李小珊：佝偻病是由于多种因素导致的钙、磷代谢异常、骨化障碍而引起的以骨骼病变为主要特征的全身慢性营养性疾病；重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。 发生于骨骼闭合前生长发育期的儿童叫佝偻病。若发生在骨骺与骺端融合、生长板消失，骨骺纵向生长停止的成年人叫骨骼骨软化症或叫软骨病。
我们在很长一段时间称维生素D缺乏性佝偻病，顾名思义该病的主要病因是维生素D缺乏。2016年版营养性佝偻病的全球共识，已在过去的维生素D缺乏的基础上，强调了钙的摄入量过低，也是佝偻病的重要病因。
营养性疾病都和吃的有关，维生素D是从哪来的？
李小珊：维生素D的来源包括：
1、母体-胎儿的转运 ：胎儿通过胎盘从母体获得，两周。
2、食物中的维生素D：外源性来源。婴幼儿的主要食物人乳、牛乳等乳制品，维生素D的含量极少。维生素D作为一种脂溶性维生素，若以素食为主，也易发生维生素D缺乏，相对来说，蛋黄肝泥维生素的含量较高，但仅从食物补给不能满足婴幼儿对维生素D的需求。
3、皮肤的光照合成：皮肤中7-脱氢胆固醇经紫外线照射→内源性维生素D3，是人体所需维生素D主要的来源！
维生素D它的主要生理作用是什么呢？
李小珊：维生素D它是通过促进人体钙、磷的吸收和正常代谢。促进骨组织的矿（钙）化。1、促进肠道钙、磷吸收；2、促进肾小管对钙、磷的重吸收；3、促进成骨细胞功能，使血中钙、磷向骨质生长部位沉着，形成新骨；促进破骨细胞活动，使旧骨中骨盐溶解，运到血中的钙、磷增加，从而使细胞外液中钙、磷浓度增高。
在生活中哪些具体原因会引起佝偻病？
1、皮肤合成维生素D不足
皮肤经阳光紫外线照射是人体合成维生素D的重要来源，地区纬度、季节、衣着及空气污染等影响紫外线照射强度均可以影响维生素D的合成。因此，多雨多雾、冬季、衣着多、户外活动少及工业区污染严重处常紫外线照射少，皮肤内维生素D合成不足。另外，肤色对于维生素D的合成也很重要皮肤含黑色素多，日光穿透不足，也影响维生素D的合成，
2、摄入不足
人乳和牛乳中维生素D含量较少，人乳中维生素D平均含量只有22单位/升（15 ~ 50IU/L），如果婴儿纯母乳喂养，奶量按750ml/d计算，那么摄入的维生素D含量也只有11 ~ 38IU/d。因此，如不及时补充维生素D或者不及时添加蛋黄、肝泥等富含维生素D的食物，或者以素食为主的儿童，易发生维生素D的缺乏。近年来婴儿配方奶粉中维生素D的强化以及维生素D制剂的补充，对于降低佝偻病的发病率起着重要的作用。
3、孕期及哺乳期母体维生素D缺乏
母亲由于摄入不足或者患营养不良、肝肾疾病出现的维生素D缺乏，使得婴儿出生时贮备不足，同时乳汁中含量也会降低。
4、生长发育过快
生长发育速度过快的小儿，对维生素D的需求量大，易发生维生素D缺乏。
5、疾病的影响
患胃肠道疾病和肝胆疾病可影响维生素D的吸收，另外肝肾功能损害可使维生素D羟化障碍，导致主要发挥作用的1，25-（OH）2-D生成减少。
6、药物影响
抗惊厥类药物如苯妥英钠、苯巴比妥等以及抗结核药异烟肼可干扰维生素D的合成与代谢，导致维生素D缺乏；另外糖皮质激素可对抗维生素D的钙调节作用。
家长如何尽早知道自己的孩子得了佝偻病？
李小珊：这就涉及佝偻病临床表现了。根据病情的发展，临床上可分为初期、激期、恢复期和后遗症期。初期和激期统称活动期。
1、初期的主要表现是神经精神症状，多汗、夜惊、易激惹；多汗与气候无关。由于汗液刺激，经常摩擦枕部，形成枕秃。
2、激期：在神经症状的基础上，出现骨骼的变化，往往发生在生长速度较快的部位，因患儿年龄、维生素D缺乏的程度不同，骨骼变化亦不同。头部3-6月的乒乓球颅样，8个月后的方颅，前囟闭合延迟，出牙晚；胸部肋骨串珠，鸡胸，漏斗胸，胸部的这些改变均会引起胸腔体积的减少，严重时压迫心、肺组织，引起心、肺组织功能障碍；四肢和脊柱：手镯或脚镯多见于6个月以上的婴幼儿；骨质软化和肌肉关节的松弛，使得婴幼儿站立行走后，因负重而发生骨骼变形为“O”型和“X”型腿。
3、恢复期症状消失，体征减轻或消失。血生化改变：血钙、磷逐渐恢复正常；碱性磷酸酶约需1~2月降至正常水平；
4、后遗症期多见于3岁以后的儿童，遗留了不同程度的佝偻病的骨骼畸形，无临床症状。
到医院要做那些检查来配合诊断佝偻病？
佝偻病的诊断包括：
1、碱性磷酸酶（ALP）可作为佝偻病的诊断和筛查指标，佝偻病时碱性磷酸酶（ALP）升高。碱性磷酸酶在佝偻病病程中增高出现较早，而恢复最晚。有利于检查诊断。
2、25（OH）D是评估的最佳方法，佝偻病时25（OH）D下降。但要注意把握区分营养性佝偻病和维生素D缺乏。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼改变出现较早。
3、血钙：正常小儿血钙为2.2～2.7mmo1/L。初期由于机体处于钙丢失代偿期，所以初期的实验室检查血钙会一过性的升高，而佝偻病激期是由于钙物质已经失代偿，所以实验室结果是血钙值降低。
4、X线检查：X线改变以骨骼发育较快的长骨为明显，尤以尺桡骨远端及胫腓骨近端为明显。
怎么预防和治疗佝偻病？
佝偻病的预防应从围生期开始，以1岁内小儿为重点对象，并系统管理到3岁。
1、适当的日照。一般日照时间在上午9-10点和下午3-4点较为合适，不隔玻璃，可在屋檐及树荫下得到折射的紫外线。
2、维生素D的补充：孕妇应经常户外活动，进食含钙、磷的丰富食物。妊娠后期在秋冬季者，应补充维生素D 400-1000单位/每天。对于婴幼儿，应提倡母乳喂养，户外活动每天1-2小时。婴幼儿出生后2周摄入维生素D 400单位/每天至2岁。
维生素D摄入量应包括食物、日光照射、维生素D制剂以及强化食品中的维生素D含量。如果婴幼儿每天进食500ml以上的配方奶（提供200单位维生素D），加上适当的户外活动，可不必另外补充维生素D。对于早产儿、低体重作以及双胎多胎儿，生后即应补充维生素D 800-1000单位/每天，3个月后改为400单位/每天。
治疗的目的在于控制活动期，防止畸形发生。
1、传统治疗 ：维生素D剂型选择、剂量大小、疗程长短、给药次数（单次或多次）、途径（口服或肌内注射）等应根据患儿具体情况而定，强调个体化用药。
2、2016年营养性佝偻病的全球共识推荐的治疗方案：维生素D 2000单位/每天为最小治疗剂量，同时补钙，疗程至少3个月；。维生素D和钙联合治疗的效果高于单独应用维生素D治疗。大剂量肌肉注射60万单位，3个月后改维持剂量。
3、其他治疗：对已有严重骨骼畸形的后遗症患儿就加强体格锻炼，可采用主动或被动运动方法矫正。胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动。下肢畸形可作肌肉按摩，增加肌张力，以纠正畸形。严重骨骼畸形可考虑外科手术矫治。
来源：云广主播梓云
编辑：曹译文 曹禹梦
责任编辑：管昕 屠虹怡
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