admin 癌症检查，做得好吗？
作者，冰球美国耶鲁大学临床医学博士。
来源，冰球叫医学。
国内朋友经常拿着体检结果咨询，有时收到这样的名单也会头疼。因为很多项目在美国体检中没有见过，或者没有太大的临床意义。(大卫亚设)。
很多时候我不知道该怎么回答。回答简单了，别人觉得你应付他；回答复杂了，反而让人越听越糊涂。所以，接下来我决定写个体检系列，与大家聊聊一下体检的常见项目和误区。
今天第一篇，说说癌症的筛查。
癌症是目前医学的一大难题，癌症夺取的生命仅次于心血管疾病。虽然靶向和免疫疗法为癌症的治疗带来新希望，但及早发现并对症治疗，仍是应对癌症最有效的方法。
先给大家讲个故事。
我在免费诊所义诊时，第一次诊断了晚期的乳腺癌。
一个六十多岁的女子，没有过往疾病史，来诊所是因为胸部长了瘤，已有一年多，开始流血。检查时，她的左乳房已变形，乳房内侧有一个直径十厘米的肿瘤，部分出现腐烂，伴有异味。
无需影像，我知道这是癌症无疑。问她为什么不早来，她说自己一直感觉身体健康，再加上没有医疗保险，所以一直拖到现在。
乳腺癌筛查普及的今天，看到这样的病例令人格外痛心疾首。
癌细胞长得有多快？
拿乳腺癌为例，有根据筛查钼钯的数据模拟显示，乳腺癌从直径1厘米长到2厘米的肿瘤，最快的用了1个月，最慢的用了6年，平均速度为1.7年。
乳腺癌细胞的一次分裂（增长一倍）平均需要一个月，在手检或许能够感觉到的时候，大概已经过了30次分裂周期，也就是约两年时间。为什么很多人觉得癌细胞是一夜长出来的呢？
那是因为细胞分裂是以倍数增长的，如果把肿瘤估计为一个球体，那么直径1厘米的乳腺癌细胞内已有1亿个细胞，而上次分裂时只有5千万个。如果运气好肿瘤在表面，那么可能会注意到，否则不通过筛查，1厘米大的肿瘤是感觉不到的。
结直肠癌细胞长得就更慢了，从一个细胞到长成息肉，到演变为结直肠癌，一般需要10年以上，这个期间，只要筛查处理了，可以直接把癌症隐患去除。
癌症不是一夜长成，是否能接受及时有效的筛查，可能就是生与死的区别。
哪些癌症筛查项目最有用？
体检项目里癌症的筛查项目不少，但具体临床实用性如何呢？
国内的《2014年健康体检基本项目专家共识》（以下简称“专家共识”）中把癌症的筛查作为备选项目，具体如下：
而美国的全科医生用的体检指南普遍由USPSTF （美国预防医学工作组，全称US Preventative ServiceTask Force）颁布。
USPSTF由一群研究预防和流行病的医生专家组（大多是全科医生）组成，他们定期检验现有的文献证据，撰写指南。对于癌症，很多专业协会也有自己的指南，有时各个指南也有一些细微差异。
美国和中国体检指南在癌症筛查项目中，有两点明显区别：
第一， 体检的检查适用人群不同。
在“专家共识”中，提到一些特定的症状（比如在肺癌中，提到咳嗽，胸痛，痰中带血等）作为体检适用人群的特征。
美国的体检指南，一般是针对无症状的大众人群，而没有提出特定症状。因为如果出现可疑症状，医生会根据考虑的诊断，做相应的检查。
第二，肿瘤标记物的应用。
美国基本不在体检时查肿瘤标记物，原因是大多肿瘤标记物不精确。因为肿瘤标记物不正常而怀疑患有某个癌症，就和在大海里捞起小鱼就认为附近有养殖场一样不靠谱。
在美国，唯一的针对前列腺癌的PSA筛查也是大有争议的。很多肿瘤标记物如PSA,、CEA、CA125在确诊后检测疾病复发或药物疗效有用，比如PSA在治疗后降低，或在复发时PSA升高。但作为筛查，没有意义。
而另一些标记物，如“专家共识”里提到的NSE、CA153、CA724等, 作为全科医生，我可以毫不忌讳地说，从来没听说过。
我特意请教了一位肿瘤专科教授，他对这些肿瘤标记物也不熟悉，只是提到80年代时好像用过一阵，后来因为敏感性（sensitivity）和特异性（specificity）都不强，在有更佳的检测手段后，美国医生不再检测这些肿瘤标记物。
我好奇查了一下，CA153 升高会出现在某些乳腺癌中，但也会出现在良性的卵巢囊肿，乳腺炎症，和肝脏疾病中。在有非常系统的影像和活检诊断乳腺癌的今天，检测这些肿瘤标记物，我个人认为，毫无意义。
哪些人应该接受癌症筛查？
下面我们具体来看看美国USPSTF颁布的肿瘤筛查指南（申明，除非指南里特殊提到，这里针对的是没有可疑临床症状或家族史的一般人群）：
癌症类型 | USPSTF指南推荐 | 针对人群 |
肺癌 | 低剂量肺部CT，每年一次 | 55-80岁之间的高风险人群，指共有30包年（30-pack year）烟龄的现抽烟者，或近15年内戒烟者。如果戒烟已有15年以上，停止筛查。 |
乳腺癌 | 乳腺钼钯，每2年一次 | 50-74岁； 40-49岁按照个人意愿和医生商量决定。 |
宫颈癌 | 宫颈刮片，每3-5年一次 | 21－29岁，每隔3年一次； 30岁以上，可以选择每隔3年一次宫颈刮片，或每隔5年一次宫颈刮片＋人乳头瘤病毒测试（HPV test）。 |
直结肠癌 | 7种筛查方式任选一种（详见下面附加说明） | 50-75岁； 76－85岁以上根据个人选择决定。 |
胃癌 | 无 | |
前列腺癌 | 不推荐PSA筛查 |
特别说明
肺癌
高风险人群，指共有30包年（30-pack year）烟龄（就是平均一天一包，抽了30年。如果某人平均每天半包，吸了20年，总共是0.5x 20=10包年）的现抽烟者，或近15年内戒烟者。
吸烟大大增加肺癌的风险，这是常识。但令人欣慰的是，戒烟后由吸烟带来的肺癌风险会慢慢随着时间降低，直到戒烟15年后肺癌风险和同龄的非吸烟者相同。所以指南里写到如果戒烟15年以上，可以停止筛查。
乳腺癌
USPSTF比较保守，提出40-49岁筛查由医患讨论后按情况而定，推荐筛查是从50岁开始，一直到74岁为止，而且仅是每两年一次。
美国放射学学会的推荐比较激进：女性40岁开始每年一次钼钯。筛查年龄没有上线，老年人如果基本身体健康，有比较长的估计生命，那么筛查就可以一直做下去。
美国癌症学会的推荐介于USPSTF 和放射学学会推荐之间。推荐筛查从45岁开始，45-54岁之间每年筛查，45后每两年筛查一次。
大家已看到，乳腺癌的筛查标准是典型的不同专家协会各抒己见，所以很多时候医生会根据病人的意愿和偏向来决定。
子宫颈癌
打过HPV疫苗的女性仍然需要常规的筛查。因为市场上现有的宫颈癌疫苗虽然针对最常见的几种可以引发子宫颈癌的HPV，还有其他种类的HPV可以引发子宫颈癌。
直结肠癌
USPSTF 刚在2016年发布的指南中就列了七种筛查方法，让人眼花缭乱。指南提到，因为没有筛查方式之间直接的比较，而每个筛查方式的敏感性（sensitivity ）和特异性（specificity）都相当不错，所以都被列入指南内。
这7种方式可以概括为三大类：
• 大便检测：gFOBT, FIT, FIT-DNA。这三种检测方式都是用来检测大便内潜血。这类检测建议每年一次（gFOBT, FIT）到每三年一次（FIT-DNA）。
• 直接检测：结肠镜检查，软式结肠镜检查，CT colonography （又叫虚拟结肠镜，用CT模拟展示结肠内的图像）。检测间隔时间根据看到的病变决定。
比如，结肠镜的检测如果没有异常或只有很小的息肉，医生一般会建议10年后再做（上面提到的结直肠癌细胞长得非常慢）。如果有更危险的病变，摘除后医生可能会建议间隔5年，3年，甚至更短时间内的复查。
• 血液检测：SEPT9 DNA 检测。每年一次。
这些检测各有优缺点，大便和血液检测类型，无疑比较容易做。结肠镜检查需要事先清肠，做时也可能会有不适，但可以在检测中直接拿掉看到的息肉，去除癌症隐患。
胃癌
因为美国的胃癌发病率很低，所以USPSTF对一般人群没有胃癌的筛查指南。相比之下，胃癌发病率在中国相对较高。所以胃癌筛查作为“专家共识”里的备选项目不足为怪。
前列腺癌
前列腺癌总体来说是一个发展很慢的癌症，所以美国医学界流传一句话：大多数男性不是死于前列腺癌，而是死时有前列腺癌。前列腺癌的筛查甚至治疗，一直备受争议。
最近权威的新英格兰杂志 “NEJM”刚刊登了一篇文章，发现前列腺切除术和观察对早期前列腺癌患者的生存率没有影响。
USPSTF在2012年发布的声明中不推荐PSA 检查，而很多其他医学学会。美国的大多数医学学会的共识是，PSA检查需要和病人讨论后用医患共同决策来决定是否检测，因为有许多良性状况会使PSA升高。
美国的医学界共识是，不推荐前列腺触诊检查，因为除了增加病人的不适感，没有任何证明触诊检查对病人病程发展有影响。
写在最后
需要申明的是，指南不是圣经，只是作为医生参考的标准。很多情况还要根据病人个人情况来定。
中美在对癌症筛查的体检方式差异不少，不过合理的癌症筛查应该是体检的必选项目，但这里面不包括PET影像（这个留待下次再吐糟）。
体检是把双刃剑，做的好，可以防范于未然。做的不得当，反而增加患者不必要的紧张和身体上的痛苦。
当然，不论体检发现什么，最重要的还是对体检结果的解读。